2022年2月18日15时40分左右，位于东西湖区新沟镇街辖区的武汉诚固新型建材有限公司发生一起围墙坍塌事故，造成1人死亡(死者:罗振山，男，51岁，汉族，湖北汉川人，身份证号:422228******4051，货车司机)，直接经济损失约120万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》(湖北省人民政府令第354号)等有关法律法规规定，东西湖区人民政府成立了由区应急管理局、区公安分局、区总工会、新沟镇街道办事处等部门和单位组成的武汉诚固新型建材有限公司“2.18”一般坍塌事故调查组(以下简称事故调查组)。事故调查组按照《关于在一般生产安全责任事故追责问责审查调查中加强协作配合的意见(试行)》的相关要求，邀请区纪委监委介入事故调查;同时，聘请相关专家进行技术分析，为事故调查提供技术支撑。

通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过及原因、人员伤亡、财产损失情况，认定了事故性质，提出了事故处理建议和整改防范措施。现将有关情况报告如下:

一、事故相关概况

(一)事故企业概况

武汉诚固新型建材有限公司:成立于2011年07月29日，法定代表人:李彪，注册资本:壹佰万圆整，营业期限:长期，住所:武汉市东西湖区惠安大道108号(8)，统一社会信用代码:91420112578278156K，公司类型:有限责任公司(自然人投资或控股)，经营范围:矿渣粉生产、加工、销售;粉煤灰销售;水泥、五金、建材、装饰装修材料、日用百货、劳保用品、家用电器、计算机软硬件批发兼零售。(国家有专项规定的项目须取得有效审批文件或许可证后方可经营)。

(二)事故相关人员概况

罗振山，上汽红岩散装水泥罐车鄂ANN311(以下简称鄂ANN311罐车)驾驶员，取得了B1驾驶证，在有效期内，系个体车主郭和平聘请的货车司机。

郭和平，个体户、鄂ANN311罐车车主，其将个人所有的两台车辆(含鄂ANN311罐车)挂靠在武汉雄毅汽车运输有限公司名下从事运输业务，每年按照每台车2000元向该公司交纳管理费(挂靠费)。

罗振山与武汉雄毅汽车运输有限公司无直接的劳务关系。

(三)事故仓库相关概况

武汉诚固新型建材有限公司2号仓库(事故发生仓库)建成于2012年，采用钢结构加混凝土砖墙的结构模式，仓库为简易非标结构，长48米，宽36米，高9米，混凝土墙(采用三合土砌砖)高4.5米、厚0.4m，其上为钢结构封装，整个仓库占地1728平方米，设计理论库容7776立方米，实际最大库容6000立方米。

1号仓库与2号仓库构件一样、大小一样、相对平行布置，两者之间搭建长36米，宽12米的仓库连廊。事发前，2号仓库内临近围墙处粉煤灰堆积高度约3米，中部粉煤灰堆积高度约6米(围墙实际形成了“挡土墙”)，共储粉煤灰约6500立方米，超过实际最大库容。

(四)事故其他相关概况

1、原料及产品情况

粉煤灰又称烟灰，一般指飞灰，是燃料(一般指煤)燃烧过程中排出的微小灰粒，其粒径一般在1到100微米之间。经过机械加工后，粒径更小并达到混凝土制作要求的粉煤灰，是建筑混凝土的重要组成部分。武汉诚固新型建材有限公司主要销售加工后的粉煤灰，年销量约10万吨。

2、合同签订情况

2021年3月15日，武汉诚固新型建材有限公司与郭和平签订了《原材料采购合同》，约定由郭和平从汉川电厂将粉煤灰运输、供应给武汉诚固新型建材有限公司，供应总量5万吨，期限为2021年3月15日至2022年12月31日。

2021年3月5日，武汉雄毅汽车运输有限公司与郭和平签订了《武汉市货运车辆合作协议》和安全生产责任书，协议有效期为2021年2月28日至2023年3月1日，协议约定内容包括:武汉雄毅汽车运输有限公司负责对郭和平所挂靠车辆进行车辆年审、营运证年审、车辆保险续保、交通违章处理、超载超限处理等5个方面。按照协议约定，武汉雄毅汽车运输有限公司主要通过微信群提醒并要求车主安全行驶、按时年审、及时续保，同时不定期组织车主或车主聘请的司机，进行安全生产教育培训。

二、事故发生经过及救援、事故报告、人员伤亡和直接经济损失情况

(一)事故发生经过及救援、事故报告情况

2022年2月18日上午，郭和平给武汉诚固新型建材有限公司股东明德金打电话，说18日想送货过来。征得明德金同意后，郭和平安排司机罗振山驾驶鄂ANN311罐车，到汉川电厂装载粉煤灰送往武汉诚固新型建材有限公司。

13时左右，罗振山驾驶水泥罐车到达武汉诚固新型建材有限公司，门卫确认后予以放行;罗振山驾车进入武汉诚固新型建材有限公司院内，该公司安全员刘光辉对鄂ANN311罐车进行引导，并告诉罗振山到2号仓库2#门卸货。安排完毕后，安全员刘光辉便离开了。

14时30分左右，罗振山将鄂ANN311罐车内的粉煤灰泵卸完毕后，下车为罐车开阀排气。在罐车排气的过程中，2号仓库靠连廊面的围墙突然倒塌，围墙内的粉煤灰瞬间崩塌下泄，将罗振山掩埋。

武汉诚固新型建材有限公司刘光辉及其他员工，在听到“咣”的一声后，便立即跑进去查看，发现2号仓库连廊面围墙倒塌、大量粉煤灰涌出，现场未找到罗振山本人，推测罗振山被粉煤灰掩埋，于是立即组织救援，同时拨打了120、119、110，并向公司领导汇报事故情况。接到事故报告后，区公安分局、区消防救援大队、区应急管理局及新沟镇街道办事处等单位主要负责人立即赶扑现场组织救援、稳定事态。

19时04分，罗振山被救出，并由120救护车送至东西湖区人民医院进行抢救;20时09分，经东西湖区人民医院抢救无效，宣告罗振山死亡，死因为外因性窒息。

(二)人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡(死者:罗振山，男，51岁，汉族，身份证号:422228******4051，湖北汉川人，系个体户郭和平聘请的临时货车司机，未签订劳动合同)，直接经济损失约120万元。

三、事故调查相关情况

事故调查组通过对事故现场勘查、取证，查阅相关技术资料，并对相关人员进行询问，了解到以下有关情况:

(一)事故作业现场情况

鄂ANN311罐车卸料时，车辆停在仓库连廊内。车头朝向仓库连廊门口，距连廊门口6米;车体与1、2号仓库墙体平行，距2号仓库墙体1.5米，罗振山站在2号仓库墙体与车辆之间实施卸料作业。当2号仓库连廊面围墙坍塌、粉煤灰涌出，导致在车辆与围墙之间作业的罗振山被掩埋。

(二)企业安全管理情况

1、事故发生时，武汉诚固新型建材有限公司未复工复产，2号仓库库存量超限。

2、武汉诚固新型建材有限公司未对罗振山进行安全教育与风险告知。

3、武汉诚固新型建材有限公司未及时发现并消除事故隐患，未派人对作业现场进行安全管理与监护。

4、武汉诚固新型建材有限公司未对作业场所的危险因素进行辨识和告知，作业场所及设施设备的安全生产操作规程、安全警示标识缺失。

四、事故原因分析

事故调查组依据国家有关安全生产法律法规和行业标准，通过询问人证、收集物证，结合专家作出的技术分析报告，认为造成此次事故的原因如下:

(一)直接原因

武汉诚固新型建材有限公司2号仓库超量储存粉煤灰，造成连廊面围墙坍塌、粉煤灰涌出，致使在车辆与围墙之间作业的罗振山被掩埋窒息死亡，是此次事故发生的直接原因。

(二)间接原因

武汉诚固新型建材有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全生产管理制度执行不严、风险管控不到位。

一是武汉诚固新型建材有限公司在停工停产期间，仍然接受外来车辆进入厂区卸货作业。

二是武汉诚固新型建材有限公司安全生产教育培训缺失，未对相关方来厂人员进行安全教育与风险告知，作业场所及设施设备的安全生产操作规程、安全警示标识缺失。

三是武汉诚固新型建材有限公司隐患排查治理不到位，未对作业场所的危险因素进行辨识，未及时发现并消除2号仓库超量储存的事故隐患，作业现场无专人进行安全管理与监护。

五、事故性质、责任认定及处理意见

经调查认定，武汉诚固新型建材有限公司“2.18”一般坍塌事故是一起安全生产主体责任不落实、风险管控不到位导致的生产安全责任事故。

依据有关法律、法规和规定，事故调查组建议对事故有关责任单位和人员处理如下:

1、刘光辉，武汉诚固新型建材有限公司安全生产管理人员。未及时排查出2号仓库超量储存的事故隐患，未对危险作业进行安全管理与监护，对事故的发生负有责任。建议由武汉诚固新型建材有限公司按照企业内部规定，对刘光辉进行处理，并将处理结果以书面形式报区应急管理局。

2、李彪，武汉诚固新型建材有限公司法定代表人、总经理。未组织制定并实施安全生产操作规程，未落实督促、检查并及时消除2号仓库超量储存的事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由区应急管理局按照安全生产法律、法规的有关规定，给予李彪行政处罚。

3、武汉诚固新型建材有限公司安全生产主体责任落实不到位:对现场作业人员的安全生产教育培训缺失，未对作业场所的危险因素进行辨识和告知，未及时发现并消除作业现场的事故隐患，作业现场无专人进行安全管理与监护，对事故的发生负有责任。建议由区应急管理局按照安全生产法律、法规的有关规定，给予武汉诚固新型建材有限公司行政处罚。

六、事故防范及整改措施

为汲取事故教训，强化安全生产管理，预防和减少安全生产事故，有关单位及部门要严格按照事故处理“四不放过”原则，举一反三，采取以下防范及整改措施:

(一)武汉诚固新型建材有限公司要深刻吸取此次事故教训，严格落实安全生产主体责任，建立健全安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施，落实生产安全事故隐患排查治理制度，全面排查本公司存在的各类安全隐患，并此次事故为案例，对全体员工进行安全生产再教育、再培训，提高员工安全生产意识，严格执行作业现场监管等各项安全生产制度，防止再次发生事故。

(二)新沟镇街道办事处要督促、指导辖区内生产经营单位，建立健全并落实安全风险分级管控制度、生产安全事故隐患排查治理制度;要加大检查力度，有针对性的帮助企业查清内部安全隐患并督促整改到位，防范和遏制各类生产安全事故发生。

(三)其他单位和部门要进一步加大对所辖区域、行业领域内生产经营单位的安全生产监管力度，督促建立健全并落实全员安全生产责任制，强化风险管控和事故隐患排查治理工作，有效防止各类安全事故的发生。

东西湖区“2.18”一般坍塌事故调查组

2022年3月25日