2021年5月24日7时30分左右，位于东西湖区东山街辖区内的武汉天奇工贸有限公司发生一起高坠事故，造成1人受伤，后经武汉大学中南医院救治无效，于5月28日19时20分左右死亡，事故造成直接经济损失约75万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》(湖北省人民政府令第354号)等有关法律法规规定，东西湖区人民政府组织成立了由区应急管理局、区纪监委、区公安分局、区总工会、东山街道办事处等部门和单位组成的武汉天奇工贸有限公司“5.24”一般高坠事故调查组(以下简称事故调查组)，聘请相关专家进行技术分析，认真开展事故调查。
通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质，提出了事故防范措施的建议。现将有关情况报告如下:
一、事故相关概况
(一)事故单位相关情况
武汉天奇工贸有限公司成立于2000年08月11日，法定代表人:张邦宏(长期在四川)，注册资本:柒佰壹拾捌万圆整，营业期限:2000年08月11日至2020年08月11日，统一社会信用代码:91420112722741492N，类型:有限责任公司(自然人投资或控股)，公司地址:东西湖区东山集镇莲湖村12 号(16)，经营范围:纸制品包装(不含印刷)及器材销售;纸张及印刷器材销售(依法须批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。
(二)事故工程相关情况
2021年5月18日，曹国庆(甲方)与曾涛(乙方)签订工程承包合同，工程承包合同以曹国庆和曾涛个人名义签订(合同有曹国庆和曾涛二人的签名和手印，未盖公司印章)。合同约定:由乙方对甲方位于东山镇莲湖村园区内的武汉天奇工贸有限公司厂房进行修缮;施工内容:包括树脂瓦约1700平方米，树脂瓦加钢架约550平方米;合同金额:预付定金肆万元，屋架完工付肆万元，房屋竣工后按实际面积支付;工期:柒个工作日。
二、事故发生经过及救援、事故报告、人员伤亡和直接经济损失情况
(一)事故发生经过和救援情况
2021年5月24日6时30分左右，曾涛带领五名工人，分乘两辆车，进入武汉天奇工贸有限公司。6时31分左右，曾涛下车查看施工现场;6时55 分左右，五名工人开始搬运工具;搬运完毕后，开始等待作业吊车(吊运树脂瓦);在等待吊车到现场的过程中，曾涛多次进出武汉天奇工贸有限公司，并分别与武汉天奇工贸有限公司盛学茹、曹国庆交谈过施工事项。7时49分左右，曾涛和工人李本成进入生产车间后面堆放杂物的楼房，从二楼窗台翻越至生产车间上方屋顶，拿卷尺对生产车间上方的屋顶石棉瓦进行测量(为第二天施工备料作准备);在屋顶测量作业时，曾涛和李本成均未佩戴安全带、安全帽等安全防护用品。
7时51分左右，曾涛踩破石棉瓦，从生产车间上方屋顶坠落至生产车间地面，李本成立即呼叫在场人员帮忙，将曾涛送往孝感中南医院抢救，当晚转院至武汉大学中南医院。
5月28日19时20分左右，因抢救无效，武汉大学中南医院宣告曾涛死亡。
(二)人员伤亡和直接经济损失情况
该起事故造成1人死亡(死者:曾涛，男，从事个体工程承包)，直接经济损失约75万元。
三、事故调查相关情况
事故调查组通过对事故现场勘查、取证，并对相关人员进行询问，了解到以下有关情况:
(一)事故现场情况
1、施工现场作业环境:武汉天奇工贸有限公司生产车间屋面修缮工程作业属高处作业。事发作业面距地面高度约5.2米，屋面和室内没有采取任何防高处坠落措施;
2、作业人员安全管理情况:现场作业人员高处作业均未佩戴安全帽、安全带、安全绳、防滑鞋、敷设防护网等劳动防护用品，也未采取其他安全防护设施，作业人员未取得高处作业的特种作业操作证。
(二)公司安全管理情况
1、武汉天奇工贸有限公司现有员工7人，股权架构为总经理盛学茹占股49%，股东曹国庆占股51%(曹国庆、盛学茹为法定夫妻)，属东西湖区小微企业，企业主要负责人和管理人员参加过安全培训，并取得了安全培训合格证书。
2、武汉天奇工贸有限公司安全管理制度不健全，工程发包时未对承包方的相关资质进行审核，未对进场施工人员进行必要的安全交底，未督促施工人员佩戴劳动防护用品，作业现场无安全监管人员。
3、武汉天奇工贸有限公司实际负责人盛学茹未依法履行主要负责人的职责:未组织本单位进行风险识别和控制，未督促施工人员佩戴劳动防护用品，及时消除生产安全事故隐患。
四、事故原因分析
事故调查组依据国家有关安全生产法律法规和行业标准，通过询问人证、收集物证，结合专家作出的技术分析报告，认为造成此次事故的原因如下:
(一)直接原因
作为高处作业施工人员，曾涛安全意识淡薄，在未佩戴防护用品、无防坠落措施的情况下，违规、冒险进行高处作业，不慎踩破屋面，是造成此次高处坠落事故的直接原因。
(二)间接原因
1、武汉天奇工贸有限公司安全管理制度不健全，厂房修缮工程发包时，未对承包方的相关资质进行审核，将厂房修缮项目发包给不具备安全生产条件和相应资质的个人。
2、武汉天奇工贸有限公司安全管理制度落实不到位，未对施工风险进行识别和控制，未对进场施工人员进行必要的安全交底，未督促施工人员佩戴劳动防护用品，作业现场无安全监管人员。
五、事故性质、责任认定及处理意见
经调查认定，武汉天奇工贸有限公司“5.24”一般高坠事故是一起因施工人员安全意识淡薄，违规冒险作业，企业安全生产主体责任落实不到位，而导致的生产安全责任事故。
依据有关法律、法规和规定，事故调查组建议对事故有关责任单位和人员处理如下:
建议由区应急管理局按照安全生产法律、法规的有关规定，对武汉天奇工贸有限公司及主要负责人给予行政处罚。
六、事故防范及整改措施
为汲取事故教训，强化安全生产管理，预防和减少安全生产事故，有关单位及部门要严格按照事故处理“四不放过”原则，举一反三，采取以下防范及整改措施:
(一)武汉天奇工贸有限公司要深刻吸取此次事故教训，全面落实安全生产主体责任。要全面开展风险识别、风险管控和隐患排查治理工作，及时发现并消除安全隐患;要严格执行危险作业现场监护和工程承包资质审查制度，采取有效的安全防范措施，防止事故发生。
(二)东山街道办事处要加强安全生产监管执法力量，督促辖区企业全面、严格落实安全生产主体责任，并将企业开展风险管控、隐患排查治理、危险作业现场监护等情况作为执法检查的重点内容，全面加强对辖区生产经营单位的监督管理。
(三)其他各单位要结合当前省、市、区重点工作及本行业领域实际，多措并举，督促、指导所辖范围内的生产经营单位严格落实安全生产主体责任，查清安全隐患并整改到位，防范和遏制各类生产安全事故发生。
东西湖区“5.24”一般高坠事故调查组
2021年6月23日
