2021年5月13日18时25分左右，位于东西湖区金银湖街辖区内的武汉虹之彩包装印刷有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约180万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》(湖北省人民政府令第354号)等有关法律法规规定，东西湖区人民政府成立了由区应急、纪委监委、公安、总工会、金银湖街道办事处等部门和单位组成的武汉虹之彩包装印刷有限公司“5.13”一般机械伤害事故调查组(以下简称事故调查组)，聘请相关专家进行技术分析，认真开展事故调查。
通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质，提出了事故防范措施的建议。现将有关情况报告如下:
一、事故相关单位及人员概况
武汉虹之彩包装印刷有限公司隶属于黄鹤楼科技园(集团)有限公司，成立于1992年08月31日，法定代表人:程庆华，注册资本:贰亿圆整，营业期限:1992年08月31日至2056年11月08日，类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)，公司地址:武汉市东西湖区金山大道1355号(12)，统一社会信用代码:91420112616407888Y，经营范围:生产、加工、销售包装铝箔复合纸和其他纸品;瓦愣纸箱、纸板、纸制品及礼品盒包装印刷生产、加工及销售;物业管理;技术服务、技术转让、技术开发(国家有专项规定的项目须取得有效审批文件或许可证后方可经营)。
二、事故发生经过及救援、人员伤亡、直接经济损失情况
(一)事故发生经过和救援情况
2021年5月13日，武汉虹之彩包装印刷有限公司生产车间安排烫模机机长兰志刚在10#烫模机工作。18时09左右，烫模机机长兰志刚从10#烫模机设备操作面，走向设备后部，消失在视频监控画面内(10#烫模机设备后部属于监控盲区)。
18时24分左右，与10#烫模机并排相邻的11#烫模机机长袁顺红感觉，10#烫模机有段时间没人，于是到10#烫模机查看情况，发现兰志刚卡在10#烫模机成品堆垛区，于是立即组织施救。
18时25分左右，当班班长汪勇赶到现场，看到11#烫模机机长袁顺红和2名维修工正在对兰志刚进行施救，立即加入救援行动(抬起兰志刚双脚减少其受压力度)。
18时29分左右，车间副主任陈松接到报告后，立即赶到现场组织救援，同时拨打120急救电话并向公司领导及相关部门报告情情况。
18时43分左右，120赶到现场，将伤者送往协和东西湖医院救治。
20时27分左右，兰志刚经抢救无效死亡。
(二)人员伤亡和直接经济损失情况
本起事故造成1人死亡(死者:兰志刚，工作单位:武汉虹之彩包装印刷有限公司，职务:烫模机机长)，直接经济损失约180万元。
三、事故调查相关情况
事故调查组通过对事故现场勘查、取证，并对相关人员进行询问，了解到以下有关情况:
(一)事故设备情况
武汉虹之彩包装印刷有限公司烟标印刷工艺主要分为印刷和印后整饰工序，印刷工序包括凹印、胶印、单凹、丝印等，印后整饰工序包括烫金、起凹、模切。事故设备10#烫模机，是一台平压平模切机，用于包装印刷品的模切成型，属于印后整饰工序，是印刷工序的最后一道工序。
10#烫模机型号为MK1060ER，出厂编号:2009062702，固定资产编号:HZC-SC-006，设备功率25KW，于2009年6月向天津长荣印刷设备股份有限公司采购，随机资料有:使用说明书、电气原理图、电器件说明书，通过安装、调试后，于2010年1月10日按“三同时”完成正式验收工作后投产。该设备由输纸部、主机(模压)部、清废边系统、清成品系统、废边输送部等构成，其安全防护设施:防护门(窗)连锁保护设施、急停开关，其中成品堆垛区设有光栅连锁保护装置。
事故调查组现场勘查发现，武汉虹之彩包装印刷有限公司制定有模切烫金安全操作规程，并张贴于设备上。安全操作规程要求:公司员工操作时，要时常关注机器的运转情况，如发现异常或紧急情况，应及时停机、关闭电源，并通知轮班或维修，待维修人员确认无问题后方可开机生产。
(二)安全管理情况
1、武汉虹之彩包装印刷有限公司现有员工379 人，设置安全生产委员会，下设安全生产委员会办公室和消防安全领导小组，建立安保后勤部，主要负责公司安全管理工作，公司专职安全员9人，兼 职安全员18人。
2、武汉虹之彩包装印刷有限公司建立、健全了安全生产管理制度:建立了安全生产责任制并逐层分解，分级签订安全生产责任状;制定了安全生产规章制度和设备安全操作规程;制定了安全生产教育培训计划，并计划落实培训、考核工作;制定了安全生产事故应急救援预案，并按预案进行了演练;制定了安全隐患排查治理制度;制定了交接班管理制度;保证了安全生产经费的投入。
3、武汉虹之彩包装印刷有限公司于2020年取得了二级安全标准化证书，曾被评为武汉市2019年度安全生产优秀单位、黄鹤楼科技园(集团)有限公司2020年度安全生产先进单位。
四、事故原因分析
事故调查组依据国家有关安全生产法律法规和行业标准，通过询问人证、收集物证，结合专家作出的技术分析报告，认为造成此次事故的原因如下:
(一)直接原因
1、武汉虹之彩包装印刷有限公司事故设备10#模切机在本质安全设计上，存在缺陷。设备厂家只考虑到利用光栅连锁保护装置制动模切装置(工作速度较快)，而忽视了上、下缓慢工作(收成品台板下行时间约40分钟，上行时间约20秒)的收成品台板和轨道装置存在的安全风险。具体分析如下:
成品堆垛区设备有:模切装置、(上下往复工作的)收成品台板、轨道装置、光栅连锁保护装置等。事故发生时，成品堆垛区光栅连锁保护装置启动，制动摸切装置停止工作，但收成品台板和轨道装置在光栅保护装置启动时，仍在自动上下往复工作(收成品台板和轨道装置未能与光栅连锁保护装置联动而停止工作)，导致兰志刚在进入成品堆垛区后，因收成品台板上升而造成伤害;
2、死者兰志刚麻痹大意，未遵守设备安全操作规程，违章操作，在未停机、断电的情况下，违规进入运转的设备作业。
(二)间接原因
1、武汉虹之彩包装印刷有限公司安全管理制度执行不到位，在重点部位缺乏有效监管(10#烫模机设备后部属于监控盲区)。
2、武汉虹之彩包装印刷有限公司交接班管理制度执行不到位，未严格落实交接班管理制度，交接班记录同实际情况不符，兰志刚当班只有交班记录，无接班记录。
3、武汉虹之彩包装印刷有限公司安全生产教育培训有待进一步提升。兰志刚安全意识淡薄，存在经验主义、冒险主义和违章作业的情况。
五、事故性质、责任认定及处理意见
经调查认定，武汉虹之彩包装印刷有限公司“05.13”一般机械伤害事故是一起违章作业、冒险作业的生产安全责任事故。
依据有关法律、法规和规定，事故调查组建议对事故有关责任单位和人员处理如下:
建议由区应急管理局对武汉虹之彩包装印刷有限公司给予行政处罚;建议武汉虹之彩包装印刷有限公司按照企业内部规定，对公司主要负责人、分管负责人、部门负责人进行处理，并将处理结果以书面形式报区应急管理局。
六、事故防范及整改措施
为汲取事故教训，强化安全生产管理，预防和减少安全生产事故，有关单位及部门要严格按照事故处理“四不放过”原则，举一反三，采取以下防范及整改措施:
(一)武汉虹之彩包装印刷有限公司要对全体员工进行全覆盖的安全教育培训、作业场所风险辨识和告知，加强重点部位的有效监管，严格落实安全隐患排查治理制度，及时消除生产安全事故隐患，严格执行交接班管理制度，提高事故风险管控能力，有效防范各类安全事故。
(二)金银湖街道办事处要严格落实属地管理职责，督促辖区企业全面、规范地抓好安全生产教育培训、隐患排查治理、风险辨识告知等方面的工作，扎实开展安全生产专项整治三年行动，有效防范安全风险。
(三)其他街道、部门及单位等要引以为戒，结合当前物流园(工业园)区整治和本辖区、本行业领域实际，对所管辖范围内的生产经营场所进行安全风险隐患排查治理，督促企业将查出的安全隐患整改落实到位，确保全区安全生产形势平稳。
东西湖区“5.13”一般机械伤害事故调查组
2021年6月8日
