2020年4月13日10时30分左右，位于东西湖区新沟镇街的武汉青江新墙材科技有限公司在对石膏仓库石棉瓦屋面进行修缮过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡（死者：田红卫，男，51岁，湖北省云梦县人，身份证号4222261969******12）。事故造成直接经济损失约75万元。

接到事故报告后，区应急管理局、新沟镇街及新沟镇派出所等部门和单位的有关人员及时赶到事故现场进行勘察，指导督促善后工作。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》(湖北省人民政府令第354号)等有关规定，东西湖区人民政府成立了由区应急、监察委、公安、总工会和新沟镇街道办事处等部门和单位组成的武汉青江新墙材科技有限公司“4.13”一般高坠事故调查组（以下简称事故调查组），依法组织开展事故调查。

通过现场勘查、调查取证，查明了事故发生的经过、直接原因、间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位、人员及相关情况

1、事故单位：武汉青江新墙材科技有限公司（以下简称武汉青江公司），位于武汉市东西湖区荷包湖农场车站村62号（14）。法定代表人：黄训华。经营范围：新型建材的生产、销售及技术开发、技术转让；建筑工程施工；厂房租赁；物业管理。

2、施工承包方（个人承包）：武汉青江公司石膏仓库屋面修缮工程的承包人为王国祥，无工商营业执照，无安全生产相关证照，无固定经营场所及人员。

3、死者情况：田红卫，男，51岁，汉族，身份证号：4222261969******12，工作单位：无，系个体包工头王国祥临时雇请的施工作业人员。住址：湖北省云梦县下辛店镇大河村一组。2018年9月25日由中国残疾人联合会核发肢体叁级伤残证书。

4、仓库情况：该仓库结构是由上部为10榀木质人字型，檩条为原木，墙体为砖混结构，屋面为石棉瓦建成的简易厂房。面积为29.44m（长度）×13m（跨度）=382.72㎡，屋顶尖距地面约7.9米高，屋面敷设单片尺寸为长1.8米、宽0.7米的石棉瓦，石棉瓦搁在三根檩条上，檩条中间悬空。由于石棉瓦有部分破损漏雨，石膏仓库屋面需要检修。

5、其他情况：2020年1月1日，武汉青江公司与王国祥签订了一年期《工程承揽合同》。2020年4月10日，武汉青江公司副总经理余刚锋告知承包人王国祥，青江公司石膏仓库屋面需要检修。

二、事故发生经过和救援、事故报告、人员伤亡和直接经济损失情况

（一）事故发生经过和救援情况

2020年4月13日7时30分左右，王国祥组织6名临时工到武汉青江公司进行石膏仓库屋面检漏换瓦作业。8时30分前，施工人员进行施工前的辅助作业及施工前的准备工作；8时30分公司上班后，生产安全副总经理余刚锋、生产部副部长兼安全员石伟到施工现场对施工人员口头提出了安全施工要求；9时左右，余刚锋与王国祥签订了《施工安全协议书》。施工现场作业人员在屋檐外搭起约5.1米高的移动脚手架，屋面上放置约6米长的竹梯，供屋面石棉瓦上的施工人员作业时爬行。

2020年4月13日10时30分左右，2名作业人员李志刚和田红卫负责屋面上换瓦，他们换好屋面一条石棉瓦后，应该下来移动梯子再换下一条破损的石棉瓦，可田红卫没有下来移动梯子，便直接沿屋脊向另一块破瓦方向爬去，失足踩破了靠北端2榀和3榀屋架之间的一块屋脊边的石棉瓦（北边端部5.7m，屋顶留有约0.7m×0.7m的孔洞），从距地面约7.9米高的房顶掉了下来，致其头部受伤，经120急救车送东西湖区人民医院抢救无效，于11时56分宣告死亡。

（二）事故报告情况            

2020年4月13日10时40分左右（事故发生后），武汉青江公司向新沟镇街道办事处报告了该起事故。11时32分，新沟镇街道办事处向区应急管理局报告了事故情况。12时左右，区应急管理局分别向区委、区政府及市应急管理局报告了事故情况。

（三）人员伤亡和直接经济损失情况

事故共造成1人死亡，直接经济损失75万元（包含死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费等所有法定赔偿）。

三、事故调查及相关情况

（一）作业现场情况

1、施工作业环境：武汉青江公司进行建筑石膏仓库屋面捡漏换瓦等工程作业属高处作业。作业面距地面高度在5至7.9米的坡屋面，屋面上和室内没有采取任何防高处坠落措施；

2、作业人员劳保用品穿戴：现场作业人员高处作业均没有佩戴安全帽、安全带、安全绳、防滑鞋、敷设防护网等劳动防护用品和安全防护设施。

（二）安全管理情况

1、武汉青江公司未建立相关方安全管理制度和高处作业安全操作规程；发包时未对承包人（相关方）的相关资质进行审核；安全员提出的意见没有得到采纳；作业现场指定的安全监督管理人员离岗。

2、武汉青江公司未制定屋面修缮和危险作业施工方案；没有对施工人员作业前进行安全交底，没有对施工人员进行禁忌症体检，经查证，死者是一位肢体叁级伤残人员。

3、现场作业人员无安全培训记录，特别是登高作业人员没有进行高处作业培训，没有取得高处作业特种作业操作证。

4、武汉青江公司未办理危险作业审批，作业现场无安全警示标识。

四、事故原因分析

（一）直接原因

在登高作业（距地面约7.9米）时，施工人员田红卫未穿戴防护用品（安全帽、安全带、防滑鞋等）和无任何防坠落措施（如：安全绳、无防护网等）的情况下施工作业，在石棉瓦屋脊爬行时踩破石棉瓦，导致其从高处坠落是造成此次事故的直接原因。

（二）间接原因

1、武汉青江公司在未制定、审查屋面修缮和危险作业施工方案情况下组织施工。现场安全监督检查形同虚设。

2、施工承包人王国祥为个体经营者。该经营者不具备相关从业法定资格，施工作业人员未经安全教育培训和登高作业身体检查。

3、施工现场无安全警示标识，无安全告知，缺乏安全检查、指导，没有实施事故防范措施；

4、相关方管理缺失，无危险作业审批制度和登高作业安全操作规程。武汉青江公司对承包方相关资质、人员资格和施工方案未进行审查评估，未对施工风险进行识别和控制，未开展现场隐患排查治理冒险作业。

五、事故性质、责任认定及处理意见

（一）事故性质

经调查认定，武汉青江公司“4.13”一般高坠事故，是一起因作业人员无证上岗和安全防护措施落实不到位，企业现场安全管理和安全生产主体责任落实不到位，而导致的生产安全责任事故。

（二）责任认定及处理意见

依据有关法律、法规和规定，事故调查组建议对事故有关责任单位和人员处理如下：

1、田红卫，安全意识淡薄，在未采取有效的安全防护措施的情况下，进行屋面（距地面约7.9米）施工作业，踩破石棉瓦导致其从高处坠落，对该起事故的发生负有直接责任，鉴于其已经死亡，免于追究其责任。

2、黄训华，武汉青江公司法定代表人，没有组织制定危险作业审批制度和高处作业安全操作规程，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一款第（二）项的规定，对该起事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第（一）项的规定，建议区应急管理局给予黄训华处上一年年收入30%的罚款。

3、武汉青江公司安全生产主体责任落实不到位，主要表现在：一是未制定和审查屋面修缮和危险作业施工方案；二是安全管理制度缺失，无危险作业审批制度和登高作业安全操作规程，未对施工承包人王国祥的资质进行审核；三是未提前对作业人员开展安全教育，无安全培训记录；四是危险作业现场监管不到位，施工现场无安全警示标识，无安全告知，缺乏安全检查、指导，没有实施事故防范措施，未督促作业人员佩戴劳动防护用品，对事故的发生负有责任。建议由区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》的有关规定给予武汉青江公司行政处罚。

4、为了深刻吸取事故教训，举一反三，加强安全监督管理，杜绝类似事故再次发生。建议由新沟镇街道办事处对该企业所属社区进行通报批评，并将通报情况、事故整改情况及下一步管理措施以书面形式上报区应急管理局。

六、整改防范措施

（一）武汉青江公司要深刻吸取此次事故教训，举一反三，牢固树立安全生产红线意识和底线思维，严格遵守安全生产法律法规，全面落实安全生产主体责任。要加强相关方管理，建立相关方管理制度。开展风险分级管控和隐患排出治理工作，提高岗位安全管理技能。要建立和落实安全生产管理制度和操作规程，严格制定危险作业审批制度和危险作业施工方案，加强对承包方的资质审核和作业人员资格审查，从业人员未经专业培训合格，不得上岗作业；要加强危险作业现场的安全管理，执行危险作业现场监护制度，落实有效的安全防范措施，及时发现并消除隐患，防止事故的发生。

（二）新沟镇街道办事处作为属地管理单位，要以此为戒，举一反三，认真贯彻落实国务院、省、市、区关于对当前安全生产工作的有关部署，严格执行复工复产安全生产“六个一律”管控措施，督促企业做好人员上岗培训、隐患排查、设施设备检修等工作，对检查发现的问题未完全整改到位的，一律不允许复工复产。要严格落实安全监管检查计划，切实履行安全生产属地监管责任。

（三）全区各部门、各单位和各专委会，要全面加强对各类生产经营单位复工复产的安全监督检查力度，指导并督促企业落实复工复产安全生产工作方案，严格落实安全责任，狠抓复工复产安全工作，坚决遏制各类事故发生。

东西湖区“4·13”事故调查组

2020年5月8日