2020年4月22日11时左右，东西湖区长青街团结大道以北、临空港大道以东的武汉江樾云著项目1#楼3层，在进行二次混凝土浇捣作业时，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡（死者：何喜英，女，年龄，52岁，身份证号：4206211968******48，湖北襄阳人），事故造成直接经济损失110万元。

接到事故报告后，区应急管理局、城乡建设局、公安分局、长青街道办事处等部门和单位有关人员及时赶到事故现场进行勘察，指导督促善后工作。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》(湖北省人民政府令第354号)等有关规定，东西湖区人民政府成立了由区应急、监察委、公安、建设、总工会和长青街道办事处等部门和单位组成的武汉江樾云著项目“4.22”一般高坠事故调查组（以下简称事故调查组），依法组织开展事故调查。

通过现场勘查、调查取证，查明了事故发生的经过、直接原因、间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、与事故相关的情况

（一）基本情况

1、工程名称：P（2018）119号地块（一期）（1#—4#楼、6—12#楼、幼儿园及地下室）（楼盘对外销售名称：武汉江樾云著）。

2、工程地点：武汉市东西湖区长青街团结大道以北、临空港大道以东。

3、工程工期：2019年4月30日至2021年5月30日，共计762天（已办理工程安全监督手续和建筑工程施工许可证）。

4、其他概况：该工程总建筑面积309735.87m2,总造价70932.101万元，框架剪力墙1—46层，地下1—2层（地下室建筑面积78128.29 m2）。

该工程建设单位为武汉三江汇物流投资有限公司，项目负责人陈普昌；勘察单位为武汉浅层工程技术有限公司，项目负责人谭海燕；设计单位为北京华巨建筑规划设计有限公司，项目负责人裴坤；监理单位为武汉土木工程建设监理有限公司，总监理工程师李耀刚；总承包单位为百盛建设有限公司，项目经理高虹，专职安全员沈聪；劳务单位为襄阳盛杰建筑劳务有限公司，项目负责人郑细珠。

事故发生地点位于1#楼内，1#楼地下1层，地上33层，建筑面积约22530.85 m2，总高度99.2m，主体结构已于2020年春节前封顶，目前正在进行室内砌体和二次结构混凝土浇捣工作。

（二）参建各方情况

1、建设单位：武汉三江汇物流投资有限公司。该公司成立于2013年01月28日，注册地位于武汉市东西湖区东西湖大道21号。法定代表人为林茂祺。注册资本：壹亿元整。公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。统一社会信用代码：91420112059193222U。经营范围：对物流行业的投资；场地租赁；仓储服务（不含危险品）；搬运装卸服务；包装服务；物流信息咨询服务；房地产开发；商品房销售；物业管理；装饰装潢工程、公路工程、土石方工程、室内外装修工程、暖通工程设计与施工（依法须经审批的项目，经相关部门审批后方可开展经营活动）。

2、监理单位：武汉土木工程建设监理有限公司。该公司成立于2002年03月07日，注册地位于武汉市江汉区复兴新村小区7栋3单元302号，法定代表人为魏文丰。注册资本：叁佰万贰仟元整。公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。统一社会信用代码：914201033000398719。经营范围：房屋建筑工程、市政公用工程、公路工程、港口与航道工程、航天航空工程建设监理；建筑工程的技术咨询；建筑设备安装（国家有专项规定的项目经审批后或凭有效的许可证方可经营）。资质等级：房屋建筑工程监理甲级；市政公用工程监理甲级。

3、施工总承包单位：百盛建设有限公司。该公司成立于2004年03月23日，注册地位于襄阳市樊城区大庆东路36号，法定代表人为林茂盛。注册资本：伍亿圆整。公司类型：有限责任公司（外商投资企业与内资合资非上市）。统一社会信用代码：91420600760674681H。经营范围：建筑工程施工总承包、公路工程施工总承包、铁路工程施工总承包、水利水电工程施工总承包、电力工程施工总承包、市政公用工程施工总承包；地基基础工程专业承包、起重设备安装工程专业承包、预拌混凝土专业承包、电子与智能化工程专业承包、消防设施工程专业承包、防水防腐保温工程专业承包、桥梁工程专业承包、隧道工程专业承包、钢结构工程专业承包、模板脚手架专业承包、建筑装修装饰工程专业承包、建筑机电安装工程专业承包、建筑幕墙工程专业承包、古建筑工程专业承包；建筑机械设备及脚手架租赁；建材批发零销。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级；市政公用工程施工总承包叁级；钢结构工程专业承包叁级；地基基础工程专业承包贰级；起重设备安装工程专业承包叁级；模板脚手架专业承包不分等级；建筑幕墙工程专业承包贰级；建筑装修装饰工程专业承包贰级；防水防腐保温工程专业承包贰级；资质证书编号：D142065791；《企业安全生产许可证》编号：（鄂）JZ安许证字[2005]000331；有效期：2020年4月20日至2023年4月20日。

4、劳务分包单位：襄阳盛杰建筑劳务有限公司。该公司成立于2006年09月21日，注册地位于襄阳市樊城区大庆东路36号，法定代表人为郑细珠。注册资本：壹仟伍佰万圆整。公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。统一社会信用代码：914206007932614615。经营范围：建筑劳务分包服务；劳保用品、建筑材料批发零售；建筑设备租赁。（依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动）。资质类别及等级：水暖电安装作业分包不分等级；砌筑作业分包贰级；钢筋作业分包贰级；木工作业分包贰级。资质证书编号：C111404206011；《企业安全生产许可证》编号：（鄂）JZ安许证字[2019]029433-1/2；有效期：2019年04月12日至2022年04月12日。

（三）工程发包情况

2019年4月，武汉三江汇物流投资有限公司与武汉土木工程建设监理有限公司签订了《武汉江樾云著项目南地块监理合同》，监理服务范围：1、用地红线范围以内：1.1土石方工程；1.2建筑工程、人防、保温、防水、门窗、栏杆工程；1.3电气、给排水、采暖通风、电梯及其它设备等安装工程；1.4室内外装饰装修工程、幕墙工程；1.5园林景观工程、室外管网、挡墙、广场及道路工程；2、委托人用地红线以外的其它内容等。

2019年4月,武汉三江汇物流投资有限公司与百盛建设有限公司签订了《建设工程施工合同》，工程承包范围：施工图纸及工程量清单所指定的范围。

2019年5月30日,百盛建设有限公司与襄阳盛杰建筑劳务有限公司签订了《建设工程施工劳务分包合同》，分包范围：P（2018）119地块项目一期二标段的劳务分包。

以上工程发包、劳务分包合同的签订、程序均符合《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国招标投标法》及有关法律法规规定。

二、事故发生经过和救援、人员伤亡和直接经济损失情况

（一）事故发生经过和救援情况

2020年4月22日上午，襄阳盛杰建筑劳务有限公司泥工班长孙华林安排了5名作业人员在武汉江樾云著项目1#楼3层和4层内进行二次结构混凝土的浇捣作业，其中朱红权、李克凤主要负责混凝土的运输工作，何喜英、李克文、方贤等3人主要负责楼层内二次结构的混凝土浇捣。1#楼3层2个楼梯之间有两段长度为9.4m，宽度为1.3m的过道，该过道为下沉式，比两端楼板面低40cm，东边过道外侧的混凝土梁已经浇捣完成，该梁高为20cm，该处的防护栏杆因施工需要被拆除后未及时恢复。4月22日上午11时许，何喜英拿着铁锨从该处过道经过时，由于没有注意楼面与过道之间的高差，同时被左侧临边加固混凝土模板的卡子（俗语“步步紧”）绊了一下，导致脚下踩空身体失稳而冲出北边过道，连同手上的铁锨一起跌至地面，头部碰到了地下室外面剪力墙上预留的钢筋，坠落高度约9.6m。事故发生后，项目部人员立即将何喜英送至东西湖区协和医院救治，何喜英终因伤势较重抢救无效死亡。

（二）人员伤亡和直接经济损失情况

本起事故共造成1人死亡（何喜英，女，年龄，52岁，湖北襄阳人，身份证号：4206211968******48），事故共造成直接经济损失110万元。

三、事故调查相关情况

事故调查组通过对事故现场勘查，并对相关人员进行问询，了解到以下有关情况：

1、事发点位于1#楼18—28轴交N轴—L轴3层区域的过道处，该过道长度为9.4m，宽度为1.3m，为下沉式结构，比两端楼板面低40cm。

2、该过道外侧的混凝土梁已经浇捣完成，梁高为20cm，混凝土已凝固，内外模板未拆除。模板使用铁制卡子（俗语“步步紧”）进行加固，最西边一根卡子变形明显可见。

3、事发部位西侧剪力墙上预留的钢筋中，有一根钢筋的端头有擦碰的痕迹，端头表面砂浆层明显脱落，且挂有衣物纤维可见。

4、其他临边部位均使用规格为Φ48mm的钢管设置了有3道水平杆的防护栏杆，并刷黄黑油漆。符合《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）“4.3.1  临边作业的防护栏杆应由横杆、立杆及挡脚板组成，防护栏杆应符合下列规定：防护栏杆应为两道横杆，上杆距地面高度应为1.2m，下杆应在上杆和挡脚板中间设置；当防护栏杆高度大于1.2m时，应增设横杆，横杆间距不应大于600㎜。”

5、过道面至混凝土梁顶的距离为600mm，属于临边作业范畴，由于施工需要，原有的安全防护设施已被拆除。现该处的混凝土施工完毕，但该处的安全防护设施未能及时恢复。在过道上发现堆着一些刷着黄黑相间油漆的钢管和几块破碎的粉煤灰砌块。

6、施工现场编制了《临边防护专项施工方案》，审核审批程序符合相关要求。2019年6月9日、6月14日总承包单位、监理单位及分包单位对1#楼3层、4层临边的安全防护设施进行了验收，有验收记录。

7、经现场巡查，楼梯处、各层临边部位、电梯井口处均张贴有内容为“注意安全”、“当心坠落”、“禁止抛物”等安全警示标牌。

8、坠落点位于地下室剪力墙外的地面上，剪力墙上预留有规格为Φ8的螺纹钢筋，伸出长度500—600mm，地面和钢筋上均有血渍明显可见，铁锨和安全帽散落在旁边。

9、襄阳盛杰建筑劳务有限公司施工人员在过道北侧梁上二次增加混凝土梁施工时，临时拆除了原有的安全防护设施，作业后没有及时恢复。

10、襄阳盛杰建筑劳务有限公司在安全员未实际到岗的情况下，组织施工，且未能有效落实执行相关的安全检查制度、班前安全活动制度及作业人员的教育培训制度。

11、武汉土木工程建设监理有限公司、百盛建设有限公司和武汉三江汇物流投资有限公司对于襄阳盛杰建筑劳务有限公司安全员未实际到岗、施工人员临时拆除原有安全防护设施等安全隐患，未及时检查、发现，并督促整改。

四、事故原因分析

事故调查组依据国家有关安全生产法律法规和行业标准，通过问询人证、收集物证，结合专家作出的技术分析报告，认为造成此次事故的原因如下：

（一）直接原因

1、何喜英拿着铁锨从1#楼18—28轴交N轴—L轴3层过道经过时，因没有注意到楼面与过道之间的高差而脚下踩空，同时被左侧加固模板的卡子绊了一下，身体失稳冲出过道，导致其从高处坠落是造成此次事故的直接原因。

2、施工人员在过道北侧梁上二次增加混凝土梁施工时，临时拆除了原有的安全防护设施，作业后没有及时恢复。违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）“3.0.9  对需临时拆除或变动的安全防护设施，应采取可靠措施，作业后应立即恢复”的规定，导致此处在事发时没有有效的安全防护措施，是造成本次事故的重要原因。

（二）间接原因

1、襄阳盛杰建筑劳务有限公司安全生产主体责任落实不到位，施工现场安全管理不到位，安全教育培训不到位。一是在组织施工时，安全员未实际到岗；二是对施工人员擅自拆除安全防护的安全隐患没有及时检查发现并消除；三是未针对节后疫情复工复产人员安全意识淡薄的现状，开展针对性的班前安全教育培训，使何喜英不了解作业现场和工作岗位存在的危险性，导致其发生高坠身亡。

2、百盛建设有限公司施工安全管理不到位，隐患排查治理不到位。一是对襄阳盛杰建筑劳务有限公司安全员未实际到岗的情况未及时督促整改；二是对襄阳盛杰建筑劳务有限公司施工人员拆除安全防护、没有及时恢复安全设施等隐患，未及时检查发现并督促整改。

3、武汉土木工程建设监理有限公司安全监管不到位。对施工现场存在的安全隐患，未检查、发现并督促整改。

4、武汉三江汇物流投资有限公司安全管理不到位。作为建设方，未有效提醒、督促武汉土木工程建设监理有限公司和百盛建设有限公司强化施工安全监管，开展安全隐患排查并整改落实。

五、事故性质、责任认定及处理意见

经调查认定，武汉江樾云著项目 “4.22”一般高处坠落事故是一起因施工人员擅自拆除安全防护设施未及时恢复，企业安全主体责任落实不到位，施工现场安全监管不到位而导致的生产安全责任事故。

依据有关法律、法规和规定，事故调查组建议对事故有关责任单位和人员处理如下：

（一）襄阳盛杰建筑劳务有限公司

1、何喜英，襄阳盛杰建筑劳务有限公司用工人员，因安全意识淡薄，注意力不集中，没有注意到楼面与过道之间的高差而脚下踩空，同时被左侧加固模板的卡子绊了一下，导致身体失稳冲出过道，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已经死亡，故免于追究其责任。

2、孙华林，襄阳盛杰建筑劳务有限公司项目班组长，不了解其负责施工区域的实际情况，对施工人员擅自拆除安全防护的违规行为没有及时制止并督促整改，对事故的发生负有责任。建议由襄阳盛杰建筑劳务有限公司按照企业有关管理规定对其进行处罚，并将处理结果报区应急管理局。

3、郑细珠，襄阳盛杰建筑劳务有限公司法定代表人，安全生产管理职责履行不到位，没有安排安全员实际到岗，未能有效落实执行相关的安全检查制度、班前安全活动制度及作业人员的教育培训制度；隐患排查治理不到位，对施工人员擅自拆除安全防护的安全隐患没有检查发现并督促整改，对事故的发生负有责任。建议由区应急管理局按照安全生产法律、法规的有关规定，给予郑细珠行政处罚。

4、襄阳盛杰建筑劳务有限公司安全生产主体责任落实不到位，施工现场安全管理不到位，安全教育培训不到位，对事故的发生负有责任。建议由区应急管理局按照安全生产法律、法规的有关规定，给予襄阳盛杰建筑劳务有限公司行政处罚。

（二）百盛建设有限公司

1、沈聪，百盛建设有限公司项目安全总监，虽然巡查时安全防护设施齐全，但未结合该处施工区域的实际和可能存在的危险对作业人员和襄阳盛杰建筑劳务有限班组负责人进行提醒和告诫，对事故的发生负有责任。建议由百盛建设有限公司按照公司内部管理规定对其进行处理，并将处理结果报区应急管理局。

2、高虹，百盛建设有限公司项目经理，作为本项目的项目经理要全面掌握施工现场的安全状况，对劳务公司安全管理不到位的情况未及时检查发现并采取措施，对事故的发生负有责任。建议由百盛建设有限公司按照公司内部管理规定对其进行处理，并将处理结果报区应急管理局。

3、百盛建设有限公司施工安全管理不到位，隐患排查治理不到位，对事故的发生负有责任。建议由区应急管理局按照安全生产法律、法规的有关规定，给予百盛建设有限公司行政处罚。

（三）武汉土木工程建设监理有限公司

武汉土木工程建设监理有限公司作为监理方，安全监管不到位，对事故的发生负有责任。建议由区应急管理局按照安全生产法律、法规的有关规定，给予武汉土木工程建设监理有限公司行政处罚。

（四）武汉三江汇物流投资有限公司

武汉三江汇物流投资有限公司作为建设方，未有效提醒、督促武汉土木工程建设监理有限公司和百盛建设有限公司强化施工安全监管，开展安全隐患排查并整改落实，安全管理不到位，对事故的发生负有责任。建议由区应急管理局按照安全生产法律、法规的有关规定，给予武汉三江汇物流投资有限公司行政处罚。

六、事故防范及整改措施

为汲取事故教训，牢固树立安全生产的法制观念及“安全第一，预防为主，综合治理”的安全生产方针，强化安全管理，预防和减少安全事故，防止类似事故再次发生，相关单位必须举一反三，采取以下防范及整改措施：

（一）襄阳盛杰建筑劳务有限公司要吸取本次事故的教训，举一反三，完善施工现场的安全管理制度和班前安全活动，告诫施工作业人员不得擅自拆除各类安全防护设施，如确影响下一步施工，必须向施工总承包单位和监理单位进行汇报，并积极做好相应的防护措施。而且，相关负责人员在进行布置、检查、总结生产任务的同时要布置、检查、总结安全生产工作，不得以生产为由忽略安全事宜。同时要提高作业人员的安全意识和，提高应对安全风险的能力，坚决杜绝此类事故的再发生。

（二）百盛建设有限公司要充分汲取本次事故教训,举一反三，加强对各专业承包和劳务分包的管理，明确施工现场安全防护设施的使用管理制度，完善施工现场安全生产管理制度，加强施工作业人员的安全教育培训和隐患排查工作，坚决杜绝私自拆除安全防护设施行为的发生。同时要针对该工程工作量大、施工作业人员多、施工工序工艺搭接繁杂的实际，优化工作流程，制定应急救援和处理突发事件的预案，安排专人负责施工现场安全防护设施的维保和管理，并将下一步安全管理措施报区住建局。

（三）武汉土木工程建设监理有限公司要汲取本次事故的教训，举一反三，完善施工现场安全监理规划和实施细则，加强安全防护设施的检查验收，加大对违规行为的查处力度，严格履行安全监理职责，对发现存在安全生产事故隐患和苗头要引起足够的重视，要树立“隐患就是事故”的理念，立即督促施工单位进行整改，情况严重的，应责令相关施工单位暂停施工，施工单位拒不整改或者不停止施工的，要及时向建设行政主管部门报告。同时，要加强对施工现场的安全巡查，发现各类违规违章行为要坚决进行制止，并将下一步施工监管措施报区住建局。

（四）武汉三江汇物流投资有限公司要汲取本次事故的教训，举一反三，充分发挥建设单位安全总负责的作用，杜绝盲目抢工期、赶进度行为的发生；要完善施工现场安全生产管理制度，加强对施工总承包单位、专业分包单位的管理，保证安全生产必要的投入，严格落实国家安全生产法律法规的有关要求，建立健全企业安全生产责任制和施工现场安全隐患排查制度，强化各项安全管理措施，督促分包、总包、监理等单位严格履行安全责任，切实加强施工现场安全管理，并将下一步施工管理措施报区住建局。

（五）其他有关部门和单位要将此次事故作为典型案例向其他项目和单位进行宣传，积极吸取本次事故的教训，克服侥幸、麻痹大意的思想，并举一反三。要压实企业安全生产的主体责任，严格落实安全生产的监管责任，进一步加强对所管辖区域、领域的安全监督检查力度，严厉打击安全生产主体责任不落实，施工现场安全管理混乱等行为。同时要结合当前疫情管控不松懈的要求，积极开展疫情管控和安全生产专项督导工作，两手都要抓，两手都要硬，确保我区建设工程施工安全、有序。

东西湖区“4.22”事故调查组

2020年5月20日