2017年7月22日17时左右，位于东山街辖区的武汉太福制药有限公司内，在对隧道式微波干燥灭菌机进行维修时发生一起触电事故，造成一人死亡（死者：刘亚辉，男，38岁，身份证号：6105211979032712，陕西省华县人），事故造成直接经济损失约84万元。

    根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》(湖北省人民政府令第354号)等有关规定，东西湖区人民政府成立了由区安监局局长任组长，区安监、监察、公安、总工会、经信和东山街道办事处等部门和单位组成的武汉太福制药有限公司“7.22”一般触电事故调查组（以下简称事故调查组），认真开展事故调查。

    事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。

一、事故发生经过及救援情况

    2017年7月22日8时左右，由天水华圆公司安排的维修人员刘亚辉到太福制药公司对隧道式微波干燥灭菌机（设备型号：GWM-100B-5）进行维修。太福制药公司现场安排了电工谢志文、设备操作工黄清松及员工徐龙在场协助。刘亚辉站在移动式不锈钢阶梯平台（高约1.0m、长和宽分别为0.5×0.6米）上进行维修作业，维修进行到17时左右，刘亚辉检查发现第47-51和52-54号箱体内微波源(变压器组件)的保险管烧坏了，准备更换。在关闭电源开关后刘亚辉直接对保险管进行更换，当更换第三个保险管时，刘亚辉突然触电倒地。在场人员谢志文立即拨打120急救电话，120救护车赶到后将刘亚辉送到东西湖区人民医院抢救，20时25分，刘亚辉因伤势过重抢救无效死亡。

二、现场勘查及技术分析情况

    1、该设备处于开关停电情况下进行作业。2017年7月27日专家现场勘查情况为：该设备上部端头处于带电状态；相间电压依次为384V、388V、385V；各相对地分别为224V、222V、224V；下部断电端头各相间电压，各相对地均为零，且检查第47-51和52-54号箱体内微波源（变压器组件柜）各个接线柱部分，各相间电压与相对地电压为零。

    2、停电作业未遵守相关作业规定进行，线路电容器仍存在危险的残留电压，可达到电压极大值或更高；（电容器规格为：CH85-25105;1.05μF±3%:电压2500V.AC.）。刘亚辉在工作时，是更换第三根保险管时触电，而保险管一段处于开路状况;电容器的残余电压不容忽视。

    3、作业空间狭窄且电气裸露部位有可能遭受容性电流有三处：一是2个微波源（变压器组件柜）电源线排进线接头多处端头裸露；二是前述更换保险管处多根裸露；三是接线排一处有裸露点。

    4、该设备第47-51和52-54箱体内微波源（变压器组件柜），箱件搁置在构件上，没有固定连接，没有PE接地，易造成对地阻抗值过大，影响泄放。

    5、东西湖区人民医院对刘亚辉诊断记载为：左前臂刮伤，右手指有电击伤的痕迹。

    6、刘亚辉未正确穿带防护用品；作业时未按照《调试人员安装调试/维修安全操作规程》中的3.15、3.16、3.18、3.19等条款规定进行。未经验电、放电、接地等过程进行作业，造成触电伤害。

三、事故原因

    事故调查组通过事故调查，人证、物证收集，结合专家作出的技术分析，依据国家有关安全生产法律、法规和规定，认为造成此次事故的原因如下：

    （一）直接原因

    天水华圆公司维修人员刘亚辉，在维修隧道式微波干燥灭菌机时，未正确穿带防护用品，未按照《调试人员安装调试/维修安全操作规程》中的3.15、3.16、3.18、3.19等条款规定的验电、放电、接地等过程进行作业，造成触电伤害，是该起事故发生的直接原因。

    （二）间接原因

    1、天水华圆公司安全生产主体责任不落实。一是对出售的隧道式微波干燥灭菌机设备，在安装调试时，减少工序，部分电容未采取接地措施，多处电源接头有裸露现象，安全设备、设施设置、检查、校验可靠性不足，为事故的发生埋下了隐患；二是对外出作业人员安全教育培训不到位，没有对维修人员进行专门的安全教育培训记录；三是对有较大危险因素的设备进行维修作业前，没有组织制定维修作业方案。事故发生后，也未按规定向事发地安监部门和属地管理街道报告事故。

    2、太福制药公司安全管理责任不到位。一是在隧道式微波干燥灭菌机设备安装调试时，未聘请安全专家或第三方机构对该设备的安全条件进行检查验收；二是未与天水华圆公司签定设备维修合同或安全协议，未明确各自的安全责任和义务；三没有对该设备危险源进行充分识别和安全论证，未在有较大危险因素的设备上设置明显的安全警示标志；四是维修设备时，未指派安全管理人员进行现场管理。

四、事故责任认定及处理意见

    通过事故调查，认为该事故是一起因作业人员违规操作、企业安全生产主体责任不落实、安全教育培训不到位、作业现场安全管理不到位而造成的安全生产责任事故。

    （一）维修工刘亚辉，安全意识淡薄，在维修隧道式微波干燥灭菌机时，未正确穿戴防护用品，违反安全操作规程，在设备刚断电而未进行验电、放电、接地等过程的情况下，直接对设备进行维修，导致其触电身亡，对该起事故负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，故免予追究其责任。

    （二）天水华圆公司安全生产主体责任不落实。对出售的隧道式微波干燥灭菌机设备，在安装调试时，减少工序，部分电容未采取接地措施，多处电源接头有裸露现象，安全设备、设施设置、检查、校验可靠性不足；在设备维修时，没有组织制定专门的维修作业方案；对外出维修作业人员的安全教育培训不到位，跟踪指导不到位，致使维修工刘亚辉违反操作规程作业触电身亡，对该起事故负有责任，由区安监局给予天水华圆公司经济处罚30万元，并对其法定代表人处上一年年收入30%的经济处罚。

    （三）太福制药公司安全管理责任不到位。未聘请安全专家或第三方机构对该设备的安全条件进行检查验收；未对该设备危险源进行充分识别和安全论证；没有在有较大危险因素的设备上设置明显的安全警示标志；未与天水华圆公司签定设备维修合同或安全协议，未明确各自的安全责任和义务；事发当日没有安排安全管理人员进行现场管理，未督促维修人员做好个人防护，对该起事故负有责任。由区安监局按照安全生产法律、法规的有关规定给予太福制药公司行政处罚。

五、事故防范及整改措施

    为深刻吸取事故教训，牢固树立安全生产的法制观念及“红线意识”，强化安全管理，预防和减少安全事故，防止类似事故再次发生，天水华圆公司和太福制药公司必须举一反三，采取以下防范及整改措施：

    （一）要强化安全责任落实到位，建立健全安全责任体系，完善各项安全管理制度和安全操作规程。要加强对作业区域及作业人员的安全监督检查力度，对检查中暴露出来的问题要及时进行整改，对作业人员的违规行为要立即进行纠正。

    （二）要切实加强安全教育培训。对作业人员要加强安全教育培训，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，督促从业人员正确佩戴好劳动防护用品，并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

    （三）要严格落实生产安全事故报告制度，认真履行安全生产事故报告职责，发生生产安全事故后，企业主要负责人应当严格按照事故报告的时限要求及时、如实向有关部门及属地管理单位报告。

                  东西湖区“7.22”事故调查组

                           2017年8月15日