一、参保对象
我国基本医疗保险包括职工基本医疗保险和居民基本医疗保险。所有用人单位及其职工都应当参加职工基本医疗保险。除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民都可以参加城乡居民基本医疗保险。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民基本医疗保险。
二、缴费水平
从理论上说，合理确定医疗保险缴费水平，应该综合考量人口结构、患病率、预期寿命、死亡率、经济发展水平、企业和个人承受力等因素，遵循以下原则：
（一）保基本的原则。即医疗保险筹资要充分满足人们的基本医疗需求，补偿参保人患病就医的经济损失。
（二）以收定支、收支平衡、略有结余的原则。统筹基金结余的多少，是判断医保基金运行情况的核心指标。一般来说，医保基金结余应控制在6到9个月的支付水平。高于15个月就属于结余过多，低于3个月就属于结余不足，结余过多或过少都不利于基金的安全和效率。
（三）止损原则。在医疗保险中，患者和医生都可能出现道德风险，缴费水平的确定和支付方式的实施，要有利于促进参保人和医疗服务提供者主动约束自身行为，减少不合理的医疗费用，降低道德风险。
（四）适度原则。即在经济发展和个人收入水平的基础上，考虑参保人的承受能力和企业用工成本。
（五）相对稳定和适度调整的原则。从鼓励参保和制度稳定的角度看，费率不宜频繁调整。但从长远发展看，费率的适时、适度调整有时也是必须的，以优化基本医疗保险的费率水平，合理处理好费率、费基和保费收入三者之间的关系。
基本医疗保险制度涉及参保对象、筹资水平和待遇政策三个方面，要解决“谁来参保”“钱从哪来”“待遇如何”三个基本问题。
三、待遇政策
医保待遇是由起付线、封顶线、共付比、三大目录、支付标准、支付方式等政策组合决定的。医保待遇必须遵循医疗保险的客观规律，并根据医保基金预算和精算分析，按照保障适度、收支平衡原则合理确定。待遇过高或过低，都不能实现医保政策目标。
（一）起付线
“起付线”是指医疗费用发生之后，参保人首先需要自付一定额度的医疗费用，医疗保险经办机构只对超过这一额度的医疗费用予以报销。医疗费用的这一自付起点标准，即为起付线。起付线作为医疗保险待遇支付的下限，在医疗费用控制中起着“门槛”的作用，它主要有三个功能：一是防止医患双方合谋，弄虚作假，套取医疗保险基金；二是强化参保人的责任意识，即只有在参保人先行自付一定医疗费用条件下，才能享受医疗保险待遇，有利于抑制“小病大治”等道德风险行为；三是降低医疗保险机构的管理成本。
（二）封顶线
“封顶线”是指医疗保险机构对参保人医疗费报销规定的最高限额。封顶线是医疗保险待遇支付中的上限，封顶线以内的医疗费用属于基本医疗保险报销范围。对于超过封顶线的部分，只能通过补充医疗保险或者商业医疗保险解决。所以封顶线制度既体现了医疗保险的多层次性，又有利于控制医疗保险支出的总规模。
（三）共付比
“共付比”是指参保人承担的起付线以上、封顶线以下（共付段）医疗费用的比例。从防范道德风险的角度考虑，共付段部分的医疗费用需要由参保人和医疗保险机构共同承担。其中，由医疗保险机构承担的部分所占比例称为“报销比”；由参保人自己承担的部分所占比例称为“共付比”。恰当的“共付比”可以有效抑制参保人的道德风险，约束“小病大治”等过度医疗行为。“共付比”过高，将弱化保险功能；“共付比”过低，会强化参保人追求“高、精、尖”医疗服务的动机，诱发道德风险。所以，“共付比”既不是越低越好，也不是越高越好。国际公认的最佳“报销比”为75%-80%，即最优的“共付比”为20%-25%。
（四）三大目录
“三大目录”是指为了保障参保人员基本医疗需求，合理控制医疗费用，规范基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的管理，对纳入基本医疗保险支付范围的药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准进行严格规定，形成《基本医疗保险药品目录》《基本医疗保险诊疗项目目录》《基本医疗保险服务设施目录》，简称“三大目录”。
基本医疗保险药品目录：是指基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付参保人药品费用和实施医疗服务管理的政策依据及标准。
基本医疗保险诊疗项目目录：医保定点医疗机构为参保人提供的临床诊疗、检查，由价格部门制定了收费标准的诊疗项目，由此规范社会基本医疗保险诊疗项目。在实际操作中，通过制定基本医疗保险诊疗项目来确定。
基本医疗保险服务设施目录：在提供住院等医疗服务过程中，应选择必需、适量的医疗服务设施和环境作为医疗保险的给付范围。在实际操作中，通过制定基本医疗保险服务设施支付标准来确定。
按照现行制度规定，基本医疗保险只报销三大目录范围内的医疗费用，对于超出三大目录的医疗费用不予报销。参保人可通过补充医疗保险、商业医疗保险等途径分担这部分风险。
