2018年5月，国家医疗保障局正式挂牌成立，标志着我国的医保改革翻开了新时代的新篇章，随着东西湖区医疗保障事业的快速发展、相关政策不断完善、参保人员的急剧增加、参保意识不断增强、保险待遇显著提高，作为新时代医疗保障体系建设、政策实施基础条件和技术保障的医保信息系统建设面临严峻挑战。

一、东西湖区医保经办机构的历史沿革及信息化建设现状

(一)东西湖区医保经办机构的历史沿革

医保经办机构产生和发展与我国医疗保险制度改革是密不可分的，随着我国医疗保险制度的不断完善，从20世纪90年代至今，医保经办机构开始进入了快速发展期，大致可以划分为4个阶段。

一是城镇职工基本医疗保险制度的诞生。1998年12月14日，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》颁布，标志着我国进入基本医疗保险新阶段，具有划时代意义。我区职工医疗保险业务由区人社局医保中心经办。

二是新型农村合作医疗制度的诞生。2003年1月，《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》提出建立新型农村合作医疗制度，简称“新农合”。这标志着数亿农民无医保的历史从制度上宣告结束。2004年，东西湖区新型农村合作医疗工作试点工作全面展开，成立了东西湖区新型农村合作医疗管理委员会，下设经办机构--办公室，在区卫生局办公。

三是城镇居民基本医疗保险制度的诞生。2007年7月10日，《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》发布。开宗明义指出:“为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系目标，国务院决定，从今年起开展城镇居民基本医疗保险试点。”这标志着基本医疗保险的最后一块空白--城镇非从业居民的病有所医也有了制度安排。2008年，东西湖区城镇基本医疗保险工作全面展开，由区人社局医保中心经办。   

四是城乡居民基本医疗保险制度的诞生。2016年1月，《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》指出，整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，是推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措，对促进城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义。2017年5月，我区完成制度整合中的机构改革工作，撤销原新型农村合作医疗管理委员会办公室，在区人社局成立城乡居民基本医疗保险经办机构——区城乡居民基本医疗保障局，城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度双轨运行至当年年底，2018年1月1日起，完成了管理体制、覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“七统一”的城乡居民医疗保险制度落实工作，实现了并轨运行。

(二)东西湖区医保经办机构信息化建设的现状

近年来，随着武汉临空港经开区经济的腾飞发展，东西湖区医保经办机构信息化建设水平也不断增强，服务能力有所提高，较好适应和完成了新时期人民群众对医疗保障服务的需求，高效完成区委区政府交办的各项任务，发展迅速。

一是信息化办事大厅投入使用。坚持以改革促发展的工作思路，加强医保服务大厅标准化建设，着力提升服务水平。重新规划改造的医保服务大厅，细化了引导、咨询、自助、休息、业务办理等五大服务功能区域，其中业务受理区整合细化为异地就医、待遇审核、参保登记、重症受理等10个业务办理窗口，涵盖全区医保所有业务。安装电子排号机和电子显示屏，群众可以根据自己需要办理的医保业务，自助取号办理业务。专门配备了宣传栏、复印机、休息排椅和饮水机等便民设施。不断优化业务办理流程，充分借助电子显示屏和业务办理一次性告知书，对不同业务的办理流程和所需提供材料进行公开，让办事群众一目了然，缩短办理时限，提升群众满意度。

二是实现参保缴费途径多元化。城乡居保参保缴费人员可通过手机APP、湖北税务电子税务局网上缴费系统、银行金融机构预存代扣、柜台现金缴费等多种缴费方式，进行个性化选择。城镇职工参保缴费则统一由税务部门向各参保单位代缴。

三是实现了医保监控智能化审核全覆盖。2015年，全区两定医药机构同步纳入了武汉医保智能审核系统，该系统集事前提醒、事中控制和事后责任追溯于一体，在维护全区50余万名参保人员合法权益的同时，有力保障了医保基金科学控费、高效使用。

四是实现了精准扶贫一站式结算。2018年下半年，覆盖全区定点医疗机构的“一站式、一票制”信息交换和即时结算平台上线运行，完成了医院管理信息系统(HIS)和医疗保险管理信息系统软件的数据对接，实现了精准扶贫患者就医费用基本医疗保险、大病保险、医疗救助、兜底保险四重保障“一站式”即时结算。

五是实现了异地就医网上结算。2017年8月，武汉市下发《武汉市基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算管理办法》，符合我市基本医疗保险政策规定的异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员，均可以申请办理跨省异地就医住院医疗费用直接结算。目前，我区异地就医结算系统运行良好，省内异地就医医疗机构建有交流QQ群、微信群。有专门的技术运维人员提供问题受理，记录以及解答，由于各地系统网络条件以及其他原因，受理问题，省平台转发后，参保地解决时间不一。简单问题(备案)处理时间在半个小时内，复杂问题(数据库、网络故障)处理平均时间2-3个小时左右，极大方便了参保居民就医结算。

二、当前医保经办信息化建设存在的问题

东西湖区覆盖城乡居民和城镇职工的医疗保障体系日趋完善，但面对人民群众更高水平、更高质量、更加便捷的需求，医保信息化建设方面还存在发展不均衡、信息共享难、深度应用少等突出问题，还不能很好满足群众需求和决策需要。

一是数据交换能力弱。经办机构目前使用的待遇系统是武汉医保城乡一体化结算系统，出口带宽仅有10M，“高峰堵车”情况时有发生，随着服务对象的不断增加，后台数据库的承载负荷也越来越重，后台数据读取的时效性也越来越差，严重影响办事效率。

二是系统集成程度低。东西湖区医保基金属于区级统筹，系统开发也与武汉市保持了一致，但由于信息化建设发展的顶层设计和统筹规划力度不够，各类信息系统还不能有效联通，信息孤岛大量存在，网络和信息安全形势严峻。

三是数据共享链路少。目前我区医保系统与人社金保系统、税务征收系统、民政低保系统、卫健医疗系统、公安人口系统没有互联互通，给医保征缴、待遇发放、稽核工作带来诸多不便。

五是系统运维人员缺。目前医保局经办共有34名职工，其中事业编制9名，政府购买服务用工25名，其中50岁以上1人，占 3 %，35岁至50岁19人，占56%，35岁以下14人，占41%。从学历看，本科及以上22人，占64.7%，专科12人，占35.3%。从专业结构看，信息技术类0人，占0%，财务类8人，占23.5%，医学类 8人，占23.5%，其他类18人，占53%。今年，国家出台《医疗保障标准化工作指导意见》对做好新时期医保信息化建设工作提出更高的要求，医保信息化业务量的快速增长需要大量的信息管理人才。从以上数据看出医保局经办机构相当缺乏从事医保信息化管理的专业人员。

三、加强医保经办信息化建设的几点建议

2019年1月在北京召开的全国医疗保障工作会议强调，2019年医疗保障部门重点工作之一是:夯实医保基础工作，推进标准化和信息化建设，提升经办服务水平。全面加强医保信息化建设，就必须加快转变服务理念和思维方式，主动适应群众需求，坚持以信息化为引领，提升服务能力，优化服务供给，推进决策科学化、管理精准化、服务人性化。

(一)纳入国家、省、市建设整体框架

国家医疗保障局成立后，明确了“建设一个系统、搭建两级平台、提高三个水平、突出四类应用”的全国医保信息化总体规划和部署，即建设全国统一医保信息系统，搭建国家和省级两级医保信息平台，支撑提高全国医保标准化、智能化和信息化水平，重点推进公共服务、经办管理、智能监控、宏观决策四大类医保信息化应用。国家医保局坚持统一领导和集约化建设信息平台，要求地方按照省级或省市两级部署开展信息平台建设，县级不再单独建设，为系统功能整合和数据互联共享夯实基础。

鉴于医保信息是核心的民生信息，会涉及参保人的基本信息、医疗机构、药店等医疗服务数据，医疗和医保信息流动是动态的过程，政府、卫生机构、企业、个人等多角色都会参与其中。因此，我区医保信息系统建设必须在国家、省、市整体规划的框架下，按照全国统一医疗保障领域业务编码标准和技术标准，构建互联互通的信息网络服务平台，横向与其他政府部门、纵向与各级、各地医保部门信息共享，实现医保信息互联互通，数据共享协同。

(二)推进基础设施升级

一是建设标准化机房。标准化机房是支持信息系统正常运行的重要场所，要按照国家、省医保信息化建设有关要求，提前谋划，准备好机房场地，建议区政府机关事务局在医保信息化机房配置上予以支持，在“两馆一中心”大楼预留一间适合机房建设需求的办公用房。

二是推进智能监控系统建设。按照《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》要求推进智能监控，提升监管实效。一是依据全国统一的技术标准、业务标准、业务规范和国家医疗保障信息平台建设需求，积极配合省局、市局构建全省统一医疗保障智能监控信息系统。二是提升智能监控质量和效率。积极推广互联网+视频监控，稳步推进在部分医药机构主要入口、收费结算窗口等重点区域安装视频探头，实现诊疗数据和服务影像的实时对比、同步在线监控，更好收集和锁定违法违规证据，提升监管效能。探索推进人脸识别等新技术手段，实现监管关口前移。

三是加快建立完善的全员人口信息、居民电子健康档案和电子病历三大数据库，为实现健康医疗信息互通共享打下坚实的数据基础，以实现多方数据共享、制度对接和协同配合。

(三)加快医保信息化管理人员的培养

一是选拔录用专业人才。建立参保人员与机构编制挂钩机制，按参保和服务对象增加的比例增加机构人员特别是信息化专业人员编制。建议区委编办通过其他部门划转、事业单位招聘考试、政府购买服务等方式选拔录用2-4名信息化专业人才，配置到医保信息化岗位。

二是强化培训。定期组织信息化经办人员参加国家、省、市技能培训和法律法规学习，切实提高经办人员综合素质

三是加强内部人才管理。提倡人文关怀，“引进来”和“留下来”两手都要抓，让更多的优秀人才加入医保信息化队伍，扎根医保事业。

四是加强行风建设。开展多种形式爱岗、敬业、奉献活动，大力弘扬勤政廉洁、乐于奉献的局风、作风，使大家自觉立足岗位、钻研业务、勤恳工作。

(四)充分释放医保信息化建设“红利”

按照深化“放管服”改革要求，进一步精简各类证明手续，按照信息化的要求简化和改造业务流程，推动办事事项名称、适用依据、申请材料、办理流程标准化，从信息化应用和优化服务的角度，对现有的业务经办流程进行重塑和再造。同时，充分利用医保信息是重要的大数据资源的优势，积极对接市、区大数据云平台，互通信息，实现共享，打通部门、地域之间的信息壁垒，健全业务之间的协同协作机制，打通线上线下，实现窗口服务、网上服务和社会化服务的协同，变“群众来回跑”为“部门协同办”，让“群众少跑腿，信息多跑路”。