各办事处（园区、镇），区人民政府各部门、区直各单位：
《东西湖区城镇职工基本医疗保险实施细则》，已经区人民政府研究报市同意，现印发给你们，请遵照执行。
二00三年十月八日
东西湖区城镇职工基本医疗保险
实 施 细 则
第一章 总 则
第一条 为了保障我区城镇职工和退休人员的基本医疗，根据《武汉市城镇职工基本医疗保险办法》（市人民政府令第126号），结合本区实际，制定本实施细则。
第二条 基本医疗保险的水平与本区经济发展水平以及财政、用人单位和个人的承受能力相适应；基本医疗保险费由用人单位和职工共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合，以收定支，收支平衡。
第三条 本区行政区域内的机关、事业单位、社会团体、民办非企业、国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业（以下简称用人单位）及其职工和退休（职）人员（不含聘用的外籍人员、以下简称参保人员）的基本医疗保险和有关事项的管理，适用本细则。
基本医疗保险实行全区统筹，属地管理。
第四条 区劳动和社会保障行政管理部门主管基本医疗保险工作，负责组织实施本细则；下设医疗保险经办机构，负责经办全区城镇职工基本医疗保险的日常业务工作。
第五条 在建立城镇职工基本医疗保险制度的基础上，建立与之配套的补充医疗保险制度。
第二章 基本医疗保险费的征缴
第六条 基本医疗保险费由用人单位和职工按月缴纳。
第七条 职工以本人上年度月平均工资作为缴费基数，按2%缴纳基本医疗保险费，由所在单位从职工本人工资中代扣代缴；
职工没有上年度月平均工资的，以本年度月平均工资作为缴费基数；没有本年度月平均工资的，以当月工资作为缴费基数。
职工月平均工资或当月工资低于上年度全区职工月平均工资60%的，以上年度全区职工月平均工资的60%作为缴费基数；超过上年度全区职工月平均工资300%的，以上年度全区职工月平均工资的300%作为缴费基数。
已按国家规定办理退休手续的退休（职）人员，个人不缴纳基本医疗保险费。
第八条 用人单位以本单位职工缴费基数之和作为缴费基数，并按8%缴纳基本医疗保险费。
用人单位应按上年度全区职工平均工资的50%为退休人员缴纳一次性的基本医疗保险费。
第九条 基本医疗保险费的列支渠道：机关、全额拨款事业单位在财政预算中列支；定额拨款事业单位由财政和用人单位按比例分别列支；自收自支事业单位由单位自筹资金中列支；企业在税前列支。
对职工个人缴纳的基本医疗保险费免征个人所得税。
第十条 地方税务机关负责征收基本医疗保险费，并将征收的基本医疗保险费及时转入基本医疗保险基金财政专户。
第十一条 用人单位必须于每月10日前按时、足额向地方税务机关缴纳基本医疗保险费，不得拖欠。
第十二条 用人单位应在规定参加基本医疗保险的30日内，到区医疗保险经办机构和地方税务机关办理基本医疗保险参保登记和缴费登记手续；新登记注册的用人单位应在登记注册之日起30日内办理参保登记手续。
参保单位持下列证件办理有关手续：
（一）已参加我区养老保险的单位携带社会保险登记证；未参加我区养老保险的单位携带企业法人营业执照；机关、事业单位携带区编委下发的机构批文；
（二）国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一编码；
（三）填写《社会保险登记表》和《社会保险费申报表》；
（四）报送用人单位上年度职工工资统计报表和《职工异动名册表》、《退休人员异动名册表》（软盘）；
（五）提供参保人员身份证、户口簿及退休人员退休证复印件，1寸免冠彩色近照2张。
第十三条 用人单位合并、分立、破产、撤销及依法终止的，应及时填报《东西湖区城镇职工基本医疗保险单位变更表》或《东西湖区城镇职工基本医疗保险单位注销表》，并持请求变更（注销）申请书、工商变更（注销）登记表和工商执照或有关机关批准证明，到区医疗保险经办机构和地方税务机关办理变更登记或注销登记手续。
破产企业清偿债务时，须补足上缴的基本医疗保险费，并按企业破产法律、法规及有关政策规定的标准，为退休人员一次性缴纳基本医疗保险费。
用人单位职工建立或解除劳动关系的，应及时填报有关变更登记表，并于每月10日前，持发生异动的有关材料、证件办理变更手续。
第十四条 破产、改制国有企业解除劳动合同的职工及其他灵活就业人员的基本医疗保险办法，参照市里有关规定另行制定。
第三章 基本医疗保险基金
第十五条 基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合，由统筹基金和个人帐户构成。
（一）职工个人缴纳的基本医疗保险费全部记入个人帐户。
（二）用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费，按年龄分段划入个人帐户：职工年龄在35岁（含35岁）以下的，按本人缴费基数的1.1%划入；职工年龄在36至45岁的，按本人缴费基数的1.4%划入；职工年龄在46岁（含46岁）以上的，按本人缴费基数的 1.7%划入；退休人员年龄在70岁（含70岁）以下的，以本人上年度月平均退休费为基数，按4.8%划入；退休人员年龄在71岁（含71岁）以上的，以本人上年度月平均退休费为基数，按5.1%划入。
退休人员没有上年度月平均退休费的，以本人本年度月平均退休费为基数；没有本年度月平均退休费的，以当月退休费为基数；退休费低于上年度全区职工月平均工资80%的，以上年度全区职工月平均工资的80%为基数。
（三）在职职工实足年龄的确定以上年度12月31日的年龄计算值为准，年初一次性核定。当年内其个人帐户记入比例不作变动，在下年度核定时统一调整。
（四）个人帐户本金和利息归个人所有，专门用于基本医疗保险规定的支付项目，不得提取现金，但可以结转使用和继承。
参保人员死亡的，将其个人帐户储存资金划入其继承人个人帐户；继承人未参加基本医疗保险的，将其个人帐户储存资金一次性支付其继承人；没有继承人的，将其个人帐户储存资金纳入统筹基金。
职工调出、调入本区的，其个人帐户储存资金按规定转移。
第十六条 用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户以外的部分，全部纳入基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）。
第十七条 基本医疗保险基金实行财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。
第十八条 基本医疗保险基金的计息办法：当年筹集部分，按银行活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；历年结存资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
第十九条 建立基本医疗保险基金监督机制。
（一）区医疗保险经办机构应按规定建立基本医疗保险基金的财务会计和内部审计制度，编制基本医疗保险基金的预、决算报告。
（二）基本医疗保险基金的收支接受区财政、审计部门的监督、审计。
（三）建立由政府有关部门、用人单位、定点医疗机构、工会、参加基本医疗保险的人员代表、有关专家组成的基本医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。
第四章 基本医疗保险的待遇
第二十条 用人单位及其职工按规定缴纳基本医疗保险费1个月后，参保人员开始享受基本医疗保险待遇；未按规定缴纳基本医疗保险费，不得享受基本医疗保险待遇。
第二十一条 统筹基金和个人帐户实行分开核算管理、互不挤占的方式运营。
第二十二条 个人帐户支付范围：参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的门诊医疗费、药费，符合基本医疗保险规定的，由个人帐户支付，超支自理。
第二十三条 统筹基金支付范围：参保人员在定点医疗机构住院、门诊紧急抢救发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，按下列办法支付：
（一）在统筹基金支付之前，参保人员个人须先负担一定数额的医疗费用，称为统筹基金起付标准。起付标准按上年度全区职工平均工资的10%左右并结合定点医疗机构的不同等级分别确定：一级医疗机构300元；二级医疗机构500元；三级医疗机构900元；在同一年度内住院达2次（含2次）以上，统筹基金起付标准减半。
（二）基本医疗保险统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，由统筹基金和个人按以下比例分担：一级医疗机构，统筹基金对职工和退休人员分别支付88%、90.4%，职工、退休人员个人分别自付12%、9.6%，二级医疗机构，统筹基金对职工和退休人员分别支付85%、88%，职工、退休人员个人分别自付15%、12%，三级医疗机构，统筹基金对职工和退休人员分别支付82%、85.6%，职工、退休人员个人分别自付18%、14.4%。
（三）统筹基金最高支付限额，每年控制在上年度全区职工平均工资的4倍左右。
第二十四条 参保人员患部分重症疾病在门诊治疗，其符合基本医疗保险规定的医疗费，由统筹基金对职工按80%的比例支付，对退休人员按85%的比例支付。
（一）纳入门诊治疗的重症疾病为：
1、慢性肾功能衰竭需作肾透析治疗、肾移植术后抗排斥；
2、恶性肿瘤（含白血病）放化疗；
3、高血压Ⅲ期（有心、脑、肾并发症之一的）；
4、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一的）。
区劳动保障部门会同区卫生部门根据实际情况，可对纳入门诊治疗的重症疾病范围进行调整。
（二）参保人员在门诊治疗上述疾病，应持二级甲等以上定点医疗机构近期诊断证明、病历资料到区医疗保险经办机构办理核准手续，由区医疗保险经办机构按照方便和就近的原则为其指定一所定点医疗机构予以治疗。
（三）长驻外地的职工和易地安置的退休人员在门诊治疗上述疾病，应持指定的当地医疗机构出具的近期诊断证明、病历资料，到区医疗保险经办机构办理核准手续，由区医疗保险经办机构为其指定当地一所医疗机构予以治疗。
第二十五条 参保人员住院、门诊紧急抢救和在门诊治疗部分重症疾病，属于《武汉市医疗保险统筹基金支付部分费用的诊疗项目》和《基本医疗保险药品目录》中乙类药品的医疗费用，应先由个人自付20%，余额再按本细则第二十三条、第二十四条的规定办理。
第二十六条 参保人员在定点医疗机构住院，因定点医疗机构限于技术和设备条件不能诊治的疑难病症，由诊治科室主任医师提出转院意见，经区医疗保险经办机构同意（危重病人除外）转往区外定点医疗机构治疗的，住院费用先由个人自付10%，余额按本细则第二十五条的规定办理。
第二十七条 用人单位应将本单位易地安置的退休人员和长驻外地的职工名单报区医疗保险经办机构，由区医疗保险经办机构会同用人单位为其指定当地医疗机构就医。
第二十八条 退休人员易地安置的门诊医疗费用实行个人帐户金额包干，区医疗保险经办机构将属于其个人帐户资金按月拨付给本人；住院医疗费用实行项目审核，定额结算。在一个保险年度内，退休人员易地安置的住院医疗费用报销总额不得超过当年全区住院费用平均定额结算标准的2倍。
第二十九条 职工长驻外地的门诊医疗费用实行个人帐户金额包干，区医疗保险经办机构将属于其个人帐户金额按月拨付给本人；住院医疗费用实行项目审核、定额结算。在一个保险年度内，职工长驻外地住院医疗费用报销总额不得超过当年全区住院费用平均定额结算标准的1.5倍。
第三十条 职工因公出差、探亲或法定假期期间外出，在区外医疗机构门诊紧急抢救，所在单位应于10日内到区医疗保险经办机构为其办理登记手续。病情稳定后，应转回本区定点医疗机构治疗。
第三十一条 基本医疗保险缴费年限由实际缴费年限和视同缴费年限构成：
（一）实际缴费年限是指《实施细则》实施后，用人单位和职工个人按规定缴纳基本医疗保险费的年限；
（二）视同缴费年限是指《实施细则》实施前，职工符合国家规定的连续工龄或工作年限以及按统帐结合的养老保险办法缴纳基本养老保险费的年限。
（三）职工缴纳基本医疗保险费的年限（含视同缴费年限和实际缴费年限）男性累计满30年、女性累计满25年的，按规定办理退休手续后可享受退休人员基本医疗保险待遇。缴费年限不满本条规定年限的，退休时由用人单位、职工本人按规定一次性补足应缴纳的基本医疗保险费。
第三十二条 参保人员因传染病暴发流行发生的医疗费用，由区劳动和社会保障行政管理部门报区人民政府批准解决。
第三十三条 参保人员下列医疗费用，统筹基金、个人帐户资金不予支付：
（一）除本实施细则有规定的外，在非定点医疗机构和非定点零售药店发生的医疗费用；
（二）就医或购药所发生的不符合基本医疗保险诊疗项目、药品目录、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用；
（三）因违法犯罪、酗酒、自杀、自残等发生的医疗费用；
（四）应在其他保险或其他赔付责任范围支付的医疗费用。
第五章 基本医疗保险的医疗服务管理
第三十四条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。经卫生和药品监督行政管理部门批准并取得执业许可证的医疗机构和零售药店，均可向区劳动和社会保障行政管理部门申请基本医疗保险定点医疗服务资格；经审查合格，颁发基本医疗服务资格证书和标牌，并向社会公布。
第三十五条 区医疗保险经办机构要按照基本医疗保险的有关政策规定与定点医疗机构、定点零售药店签订医疗保险服务合同，明确双方的权利、义务和责任。
第三十六条 参保人员在定点医疗机构就医或在定点零售药店购药，应出示本人基本医疗保险证件；在定点医疗机构购买或持处方到定点零售药店购买用药，可自主决定。
定点医疗机构、定点零售药店应对基本医疗保险证件进行核验。
基本医疗保险证件不得冒用、伪造、出借。
第三十七条 定点医疗机构和定点零售药店应设置专门机构或配备专职人员，与区医疗保险经办机构共同做好医疗服务管理工作，严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的管理规定。
（一）定点医疗机构应按卫生部《医疗机构基本标准》（试行）规定病房每床单元设施标准提供基本服务，不得随意扩大项目范围、提高收费标准及分解项目收取费用。在接诊参保人员时，定点医疗机构应验明医疗保险卡（IC卡），并使用区劳动和社会保障局统一印制的专用病历、处方笺。参保人员自住院之日起一切费用均由定点医疗机构的医疗保险管理部门填写费用清单，并由患者本人或其亲属签字认可；凡未经签名的医疗费用，统筹基金不予支付，患者有权拒付。
（二）基本医疗保险用药范围执行《武汉市基本医疗保险药品目录》（以下简称《药品目录》）。
1、《药品目录》分“甲类目录”和“乙类目录”。“甲类目录”的药品是指临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品；“乙类目录”的药品是指可供临床治疗选择，疗效好，同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
2、参保人员因紧急抢救、重大手术和治疗重症疾病必需的，可适当放宽药品使用范围，并可申请使用血液制品、蛋白类制品。使用时，必须经定点医疗机构诊治科室主任签署意见，区医疗保险经办机构审核批准，所发生的费用先由个人自付30%，余额再按《实施细则》第二十三条规定执行。
3、参保人员出院时，携带药品不得超过7日量；在门诊治疗部分重症疾病，携带药品不得超过15日量。
（三）基本医疗保险诊疗项目，是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目：
1、临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；
2、由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；
3、由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。
（四）基本医疗保险医疗服务设施，是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。其费用主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费（限门诊紧急抢救）。对已包含在住院床位费或门（急）诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用，基本医疗保险基金不再支付；定点医疗机构也不得再向个人收费。
第三十八条 定点零售药店必须保证基本用药的品种和质量，必须向持有药品经营许可证的单位采购经药检部门检验合格的药品，并执行物价部门规定的药品价格标准。
第三十九条 定点零售药店应接受区医疗保险经办机构的政策指导和业务培训，规范医疗保险服务行为，不得伪造处方、以药换药、以药换物；严禁出售假冒伪劣和超过有效期药品。
第四十条 参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的住院、门诊紧急抢救和在门诊治疗部分重症疾病的医疗费用，应由个人负担的部分，由本人与定点医疗机构结算；应由统筹基金支付的部分，由区医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。
（一）参保人员住院或门诊紧急抢救跨年度的，以办理出院手续的时间为就医所在年度，执行该年度的基本医疗保险统筹基金起付标准、最高支付限额和定额结算标准。
（二）参保人员因病情需要转院治疗的，医疗费用先由个人垫付，在出院后一个月内，持病历、费用单据及相关资料到区医疗保险经办机构结算。
（三）定点医疗机构、定点零售药店应于每月10日前将上月已出院参保人员的住院医疗费用或购药费用，按规定填制基本医疗保险结算报表，连同计算机（POS机）数据记录报区医疗保险经办机构审核结算。无正当理由延迟报送或结算资料不完整的，区医疗保险经办机构相应延迟结算费用的拨付时间。
（四）区医疗保险经办机构应于每月30日前对定点医疗机构和定点零售药店上报的结算资料进行审核，完成结算费用的帐务处理和资料汇总，并于次月5日前根据审核结果向定点医疗机构、定点零售药店拨付结算费用。
（五）区医疗保险经办机构每月向定点医疗机构拨付结算费用时，从当月结算费用额中暂扣6%，作为医疗服务质量保证金。
第四十一条 区劳动和社会保障行政管理部门每年会同有关部门对定点医疗机构进行年度考核，对定点零售药店进行年度资格审核，并根据考核评定结果与定点医疗机构兑现医疗服务质量保证金：
（一）考核评分90分（含90分）以上的，兑现100%；
（二）考核评分80分（含80分）以上90分以下的，兑现90%；
（三）考核评分70分（含70分）以上80分以下的，兑现80%；
（四）考核评分60分（含60分）以上70分以下的，兑现70%；
（五）考核评分60分以下的为不合格，不兑现医疗服务质量保证金，其医疗服务保证金全部划归基本医疗保险统筹基金。
区劳动和社会保障行政管理部门对考核中发现问题的，责令其落实整改措施；对考核低于60分的，可取消其定点资格。
第四十二条 区卫生、药监、物价行政管理部门应根据国家、省、市城镇医药卫生体制改革的指导意见和基本医疗保险医疗服务的规定和要求，加强对定点医疗服务机构的监督检查，建立新的医疗机构分类管理制度，实行医药分开核算，分别管理和药品集中招标采购制度，调整药品价格，提高医疗服务质量。
第六章 补充医疗保险
第四十三条 建立大额医疗保险，主要解决基本医疗保险不支付的在统筹基金最高支付限额以上的医疗费用问题。
（一）区劳动和社会保障行政管理部门集中为全体参保人员在商业保险公司投保，并与之签订协议，明确投保人、被保险人、保险人的权利和义务。
（二）大额医疗保险费由参保人员每人每月按5元（年度60元）的标准，于每个保险年度的第一个月一次性向区医疗保险经办机构缴齐，其中退休人员由发放退休费的单位代扣代缴；终止解除劳动合同人员继续参加基本医疗保险的，由个人向医疗保险经办机构缴纳。
（三）参保人员缴纳大额医疗保险费一个月后，大额医疗保险责任开始生效；未按规定缴纳大额医疗保险费的，不得享受大额医疗保险待遇。
在一个保险年度内，大额医疗保险基金按比例支付的累计赔付医疗费用最高为每人30万元。
（四）在一个保险年度内，参保人员住院、门诊紧急抢救和在门诊治疗部分重症疾病，其医疗费用在一定限额以上的，由保险人和被保险人按以下比例分段累加，共同负担：
1、医疗费用限额以上至10万元（含10万元）的部分，保险人赔付94%，被保险人自付6%；
2、10万元以上至20万元（含20万元）的部分，保险人赔付96%，被保险人自付4%；
3、20万元以上的部分，保险人赔付98%，被保险人自付2%。
第四十四条 具备条件的企业在参加基本医疗保险的基础上，可根据企业实力为本单位职工建立补充医疗保险，对参保人员个人自付门诊和住院医疗费用进行补助。补充医疗保险费在本单位职工工资总额4%以内的部分，可列入成本，由用人单位制订具体办法，自行管理，接受本单位职工和区劳动和社会保障部门的监督。
第四十五条 参加基本医疗保险的用人单位可开展职工医疗互助，医疗互助资金主要用于职工医疗费用个人自付部分的补助，减轻职工医疗费用负担。职工可自愿参加，并按规定缴纳一定数额的医疗互助费。具体规定按区总工会职工医疗互助指导意见执行，单位基层工会制订具体办法并组织实施和管理。
第四十六条 区直机关国家公务员在基本医疗保险的基础上，实行医疗补助。
区直机关国家公务员医疗补助办法，由区劳动和社会保障行政管理部门会同区财政部门制定，报区人民政府批准。
第四十七条 建立特困人员医疗救助制度，帮助特困人员减轻个人的医疗费用负担。具体办法由区民政部门会同区财政、卫生等部门制定。
第七章 法律责任
第四十八条 用人单位、参保人员、定点医疗机构、定点零售药店和区医疗保险经办机构如有违反本细则有关规定的，按《武汉市城镇职工基本医疗保险办法》（市人民政府令126号）有关规定执行。
第四十九条 单位和个人可向区劳动和社会保障行政管理部门举报投诉下列违反本细则规定的行为：
（一）用人单位未按规定缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的；
（二）用人单位和负责退休费发放的单位未按规定代扣代缴大额医疗保险费的；
（三）定点医疗机构、定点零售药店未按规定提供医疗服务的；
（四）区医疗保险经办机构未按规定支付基本医疗保险费的；
（五）其他违反本细则规定的行为。
区劳动和社会保障行政管理部门接到举报投诉后，应及时予以查处。
第五十条 参保人员与用人单位之间因基本医疗保险发生争议的，可依法向区劳动争议仲裁委员会申请仲裁；不服仲裁决定的，可依法提起诉讼。
第五十一条 不服区劳动和社会保障行政管理部门所作行政处罚决定的，可按《社会保险费征缴暂行条例》和《中华人民共和国行政复议法》的规定，申请行政复议、提起行政诉讼。
第八章 附 则
第五十二条 离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人不按本细则的规定参保，原医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。
参保人员供养的直系亲属和普通高校在校学生，不按本细则的规定参保，医疗费用由原资金渠道列支。
第五十三条 本细则实施中的具体问题由区劳动和社会保障行政管理部门解释。
第五十四条 本细则自发布之日起施行，具体实施步骤，由区劳动和社会保障行政管理部门安排。
主题词: 医疗保险 实施细则 通知
抄送：区委办公室，区人武部，各人民团体。
区人大常委会办公室，区政协办公室，区法院、区检察院。
东西湖区人民政府办公室 2003年 10月8日印发
共印170份
