各街（办事处、园区），区人民政府各部门，区直各单位：

区合管会拟订的《东西湖区新型农村合作医疗制度实施办法》已经区人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

                          二〇〇六年十月三十日

东西湖区新型农村合作医疗制度实施办法

第一章  总  则

第一条  实施新型农村合作医疗制度，是我区加强农村卫生工作的重要组成部分，是实践“三个代表”重要思想的具体体现，对提高农村居民生活质量、促进经济发展和维护社会稳定具有重大意义。遵照《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔2002〕13号）文件精神，根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发〔2003〕3号）要求，结合我区实施合作医疗制度两年来的工作实际，制定本办法。

第二条  新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农村居民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农村居民医疗互助共济制度。各街（办事处）要高度重视新型农村合作医疗工作，积极落实人员和经费，明确岗位职责，并组织、管理和实施本辖区的新型农村合作医疗工作。

第三条  建立起完善的新型农村合作医疗制度，减轻农村居民因疾病带来的经济负担，增强抗风险能力，促进农村居民健康水平的提高。

第四条  各街（办事处）常住农业户口居民(不含已参加医保的人员)，均可以参加新型农村合作医疗，但必须以户为单位参加。

第五条  我区实施新型农村合作医疗制度，实行“全区统筹”的管理体制。

第六条  实施合作医疗制度，列入各街（办事处）年度工作目标管理，由区政府目标管理办公室负责考核。

第二章  合作医疗的组织机构

第七条  成立东西湖区新型农村合作医疗管理委员会（简称合管会），负责全区新型农村合作医疗的组织、协调、管理和指导工作。区合管会组成：区人民政府区长任主任，区委副书记、副区长等领导为副主任，成员由区政府办、卫生、农业、财政、计委、监察、民政、社保、审计、宣传、广电等部门主要负责人组成。

第八条  区合管会下设办公室（简称合管办），为区新型农村合作医疗办事机构，负责全区农村合作医疗的日常工作管理。主要职责是：

（一）贯彻落实新型农村合作医疗制度的方针、政策，结合本区实际，拟定推行新型农村合作医疗制度的具体措施和规定，经报区合管会批准后组织实施，同时上报市新型农村合作医疗协调领导小组备案。

（二）对各街（办事处）合管站的日常业务工作进行管理、指导检查。

（三）负责本区新型农村合作医疗定点医疗机构的资格审查、确定。

（四）依据有关规定对新型农村合作医疗定点医疗机构进行监督和检查。

（五）负责本区合作医疗证、重症门诊医疗证的核发、年审和合作医疗转诊的审批工作。

（六）负责对合作医疗工作运行过程中所发生的争议、纠纷进行调解、仲裁。

（七）负责合作医疗基金的使用和管理，编制合作医疗基金年度收支计划。

（八）为参合农民提供咨询服务。

第九条  各街（办事处）设立合管站，人员可按2－3人配备，负责本地区合作医疗日常工作管理。各行政村应配备1名协管员，由村主任（或妇联主任）担任。

第三章  合作医疗对象

第十条  享受合作医疗的对象为各街（办事处）常住农业户口居民（不含已参加医保的人员），并实行定期年审、登记制度。

第十一条  凡患有慢性肾功能衰竭需作肾透析治疗、肾移植术后抗排斥；恶性肿瘤（含白血病）放、化疗；高血压Ⅲ期（有心、脑、肾并发症之一的）；糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一的）等四类疾病的参合农民，经审核合格后，可办理重症疾病门诊医疗证。

第四章  合作医疗登记

第十二条  合作医疗年审、登记工作由各街（办事处）合管站负责初审，区合管办复审。从2007年开始，每年度开展合作医疗年审、登记工作的时间为前一年度11月1日—12月15日。

第五章  合作医疗基金筹集

第十三条  合作医疗基金主要由参合农民个人缴费、街（办事处）补贴和市、区两级政府补助等四部分构成，其筹资标准：

（一）参合农民个人缴费每人每年20元。

（二）街（办事处）对参合农民每人每年补贴20元，并承担五保、低保户的个人缴费部分。

（三）区政府对参合农民每人每年补助15元，并承担70周岁以上参合农民的个人缴费部分。

（四）市政府对参合农民每人每年补助20元。

第十四条  政府鼓励、倡导经济组织、社会团体和个人对新型农村合作医疗进行扶持，扶持资金由区合管办统一接收，存入合作医疗专户。

第十五条  农民参加新型农村合作医疗，其目的是抵御疾病风险，必须履行个人缴费义务，此举不视为增加农村居民经济负担。

第十六条  参合农民个人缴费和街（办事处）合作医疗补贴资金，根据上级有关规定的办法征收，并及时存入区财政社保专户。

第十七条  参合农民个人缴费与合作医疗年审、登记工作同时进行，各街（办事处）合管站为参合农民建立个人家庭门诊账户。对逾期不缴纳合作医疗个人年费的，取消其参合资格。

第六章  合作医疗补偿

第十八条  补偿范围：门诊医疗费用补偿、重症疾病门诊医疗费用补偿、住院医疗费用补偿、产妇住院分娩定额补偿、特定对象二次补偿。

第十九条  补偿标准。

（一）参合农民门诊医疗费用的补偿，最高限额不得超过家庭账户总额之和。

（二）门诊重症疾病的医疗费用补偿，按50％的比例，每人每年最高补偿金额不超过5000元。

（三）住院医疗费补偿：

1、住院补偿起付线：一级医疗机构住院为50元；二级医疗机构住院为300元；三级医疗机构住院为1000元。

2、住院补偿封顶线为2万元，60周岁以上的参合农民为2.5万元，70周岁以上的参合农民为3万元。

3、住院分段补偿标准：

一级医疗机构住院的费用，51元至2000元补偿50％；2001元至3500元补偿55％；3501元至5000元补偿60％；5001元至8000元补偿65％；8001元以上补偿70％（至封顶线）。

二级医疗机构住院的费用，301至1000元补偿45％；1001元至3000元补偿50％；3001至5000元补偿55％；5001至10000元补偿60％；10001以上补偿65％（至封顶线）。

三级以上医疗机构住院的费用，1001元至2500元补偿40％；2501至4500元补偿45％；4501元至6500元补偿50％；6501元至10000元补偿55％；10001元至20000元补偿60％；20001元以上补偿65％（至封顶线）。

（四）产妇分娩补偿：产妇住院分娩，每人每次定额补助100元。

第二十条  补偿办法。

（一）门诊医疗费用由定点医疗机构在参合农民个人家庭账户中直接扣除，每户年内补偿总额不得超过家庭账户总额。若家庭账户有年末余额，可转下年累计使用，但不得抵缴下年度个人应缴基金，也不得要求返还现金。

（二）重症疾病门诊治疗的医疗费用，补偿时按适用症医疗费用50%的比例补偿。

（三）住院医疗费用补偿，按市“医保医用目录”规定范围内的实际费用，由定点医疗机构与患者直接补偿结算。

（四）经批准转诊到市定点医疗机构住院医疗费用的补偿，由农村居民垫付后，凭转诊证明和住院收据及费用清单等到合管站办理补偿审批手续。

（五）在区外打工、暂住、探亲时，因急症住院发生的医疗费用，参照市级以上医疗机构住院补偿比例核准。同时必须携带住院医疗机构急诊证明、住院病历影印件、费用清单、住院收据及医疗证、身份证或户口簿及其他有关的证明材料。

（六）超过住院医疗费用补偿封顶线特困户的补偿，由患者个人申请，经组织证明，通过特定审批程序，年终在合作医疗大病救助基金中由区合管办按规定标准给予补偿。

（七）对同时享受合作医疗和劳保医疗或医疗救助的参合农民住院费用的补偿，先按合作医疗规定标准补偿后，其剩余部分，再按劳保医疗制度报销或按医疗救助标准补贴。对劳保医疗患者，不降低原有享受标准。

（八）参合患者在定点医疗机构住院期间，确因诊疗需要而进行规定检查项目以外的检查所发生的费用，先由患者自负50%后，再按住院费用补偿标准补偿。

（九）参合患者因急症或病情需要经批准到非定点医疗机构住院费用的补偿，按三级医疗机构住院补偿标准，其起付线提高一倍，按其分段补偿标准金额的二分之一进行补偿。

（十）农民自参加合作医疗之年起，凡中途中断后再次参加合作医疗的，其第一年的住院医疗费用，只按规定标准的一半进行补偿。

第二十一条  不属于合作医疗补偿的范围。

（一）因斗殴致残致伤、酗酒、服毒、自残、自伤、自杀和交通事故所发生的医疗费用。

（二）经鉴定属医疗事故或已经产生医疗纠分而尚未经过鉴定的医疗费用。

（三）因公（工）伤、职业病、正常住院分娩发生的医疗费用。

（四）非规定目录以外的自费药品和诊疗费用。

（五）未办理转诊审批手续所发生的住院医疗费用。

（六）与疾病无关的检查、治疗和药品等费用。

（七）其它不予报销的费用。

第七章  合作医疗基金的管理

第二十二条  合作医疗基金实行全区统筹管理，按规定开设合作医社保专户，专款专用，不得挤占和挪用。

第二十三条  合作医疗基金由区合管办按照“以收定支、收支平衡”的原则进行管理。

第二十四条  合作医疗基金分配比例为：家庭账户门诊补偿基金标准为每人每年10元；门诊重症疾病和大病医疗救助基金标准为基金总额的5％；风险储备金标准为基金总额的5％；其余部分为住院基金。区合管办可根据上级有关规定和要求作出调整。

第二十五条  合作医疗费用补偿资金，先由定点医疗机构垫付，每月定期上报区合管办核拨，款项拨付时间不超过次月10日。

第八章 合作医疗的医疗服务

第二十六条  区合管会对参与合作医疗服务的医疗机构实行资格认定，经审查合格的，由区合管会发给定点医疗资格证书，并向社会公布。

第二十七条  参加合作医疗的农村居民可根据家庭成员的意愿，在本区内定点医疗机构中进行自主选择。

第二十八条  合作医疗定点医疗机构，在参合患者就诊时，必须坚持验证就医，防止弄虚作假，更不得有助假行为。

第二十九条  定点医疗服务机构要建立参合农民健康档案，并对参合农村居民每年安排一次常规体检，由街（办事处）合管站负责组织实施，并将实施情况书面报告区合管办。

第九章 合作医疗监督

第三十条  合作医疗基金的收支、运行、管理等方面的工作，要接受区合监会的定期检查、监督。

第三十一条  区合管办对街（办事处）合管站和定点医疗机构的各项合作医疗服务工作实行动态管理。

第三十二条  合作医疗基金使用，实行定期审计制度，区审计局每半年要对全区合作医疗基金收支情况进行审计，审计结果报区合管会和区合监会。

第三十三条  合作医疗基金使用必须实行公示制度，每月末，区合管办和街（办事处）合管站应将基金使用情况以不同的方式进行公示。

第三十四条  定点医疗机构要对合作医疗基本用药和基本医疗服务项目及价格进行公示。

第三十五条  建立举报投诉制度，区合管办和街（办事处）合管站应向社会公布举报投诉电话，并对投诉事项在20个工作日内给予回复，并有解决投诉事项的工作记录。

第十章  奖  惩

第三十六条  在实施新型农村合作医疗制度中，对取得优异成绩的管理人员和定点医疗服务机构，由区合管会进行表彰或奖励。

第三十七条  合作医疗管理机构人员有下列行为之一者，由区合管会责令改正，视其情节轻重，对负责人和直接责任人给予批评或行政处分，追缴非法所得，并给予一定的经济处罚；构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。

（一）工作严重失职或违反财经纪律造成合作医疗基金损失的。

（二）贪污、截留及挪用合作医疗基金或索贿受贿、徇私舞弊的。

（三）擅自批准不属于合作医疗报销项目的。

（四）擅自更改合作医疗人员待遇的。

（五）不按规定程序办理及其它违反合作医疗规定的。

第三十八条  合作医疗定点医疗服务机构及其人员有下列行为之一者，由区合管会责成区卫生局视其情节轻重，分别给予警告、通报批评或经济处罚，并限期改正，拒不整改或整改无明显效果的，取消其合作医疗定点医疗服务机构的资格。属医务人员个人行为的，由区卫生局给予行政处罚，情节严重的取消其执业资格。

（一）将未参加合作医疗人员的医疗费列为合作医疗基金支付的。

（二）违反合作医疗用药规定的或住院病历不按规定详细记录病情治疗经过、药品使用情况，或治疗和使用药品与处方、病历记载不符的。

（三）利用职权开搭车药、回扣药及串换药品的。

（四）故意截留病人，不及时转诊延误病情的。

（五）不执行诊疗规范和常规，不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人收院治疗或故意延长住院时间的。

（六）虚挂住院病人，做假病历，与患者串通作弊，套取合作医疗资金的。

（七）违反《湖北省新型农村合作医疗服务规范》有关规定的。

（八）其它违反合作医疗管理规定的。

第三十九条  参合人员有下列行为之一者，区合管办应责令其退回已发生的费用并暂停其享受合作医疗待遇6个月。

（一）将本人合作医疗证件借给他人使用的。

（二）私自涂改医药费收据、病历资料、处方等虚报冒领的。

（三）因本人不遵守合作医疗制度规定等原因，造成医疗费用不能报销而无理取闹的。

（四）其它违反合作医疗管理规定的。

第十一章  附  则

第四十条  本办法在实施过程中的有关其它问题，由区合管办负责解释。

第四十一条  本办法与上级有关规定不一致时，以上级规定为准。同时，匹区合管办可根据合作医疗实施工作实际，适时作适度调整。

第四十二条  本办法自2007年1月1日起实行。

主题词：卫生  新型农村合作医疗Δ  办法  通知  

抄送：区委办公室，区人武部，各人民团体。

区人大常委会办公室，区政协办公室，区法院，区检察院。

东西湖区人民政府办公室    2006年10月30日印发

共印180份