各办事处（镇、园区），区人民政府各部门，区直各单位：

区合管会拟订的《东西湖区新型农村合作医疗基金管理办法（试行）》已经区人民政府同意，现转发给你们，请认真贯彻执行。

　　　　　　　　　二〇〇四年十一月二十九日

东西湖区新型农村合作医疗基金管理办法（试行）

（区合管会    二〇〇四年十一月二十九日）

根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》（国办发〔2004〕3号）精神和《市财政局、市卫生局转发省财政厅、省卫生厅关于印发〈湖北省新型农村合作医疗基金财务制度（试行）〉的通知》（武财社〔2003〕598号）要求，为做好我区新型农村合作医疗的实施工作，按照公开、公平、公正的原则，管好用好新型农村合作医疗基金，维护广大农村居民的切身利益，特制定本办法：

一、基金性质

新型农村合作医疗基金是由参保农户自愿缴纳、集体扶持和市、区两级政府资助所形成的，用于参保农户大病医疗补偿的专项资金，必须做到专户储存，专款专用，任何组织机构和个人不得随意挤占、挪用基金。

二、基金的筹集

合作医疗基金主要由农村居民个人缴纳、办事处（园区）资助和市、区政府支持三部分组成。

（一）参加农村合作医疗的农村居民，个人缴费每人每年20元（其中：年龄在70周岁以上的由区政府承担，五保户、孤寡老人由所在办事处承担）。

（二）办事处（园区）对参与新型农村合作医疗的农村居民，每人每年资助20元。

（三）市、区两级政府对参与新型农村合作医疗的农村居民，每人每年预算安排资金各10元。

（四）政府鼓励、倡导经济组织、社会团体和个人对新型农村合作医疗进行扶持，扶持资金由区合管办统一接收，存入专户。

（五）农村居民个人缴纳的合作医疗资金，由办事处（园区）合作医疗工作站使用专用收款收据负责征收，并及时存入区财政社保专户。

（六）每年11-12月为参加农村合作医疗的个人缴费月，对逾期不缴纳费用的，由各办事处（园区）合管站负责终止其费用补偿。

三、合作医疗补偿

凡参加新型农村合作医疗的人员，有权获得医疗费用的补偿，其补偿的范围、标准和办法是：

（一）补偿标准

1、门诊就诊费用的补偿最高限额不得超过家庭账户金额。

2、门诊治疗重症疾病的费用补偿，最高限额不超过5000元（个人全年累计）。

3、住院医疗费补偿按级分段设立起付线和补偿标准，同时设立封顶线。起付线以下的费用由个人负担。

在办事处（园区）卫生院住院费用补偿起付线为200元；在区级医疗机构住院费用补偿起付线为500元；在市级以上医疗机构住院补偿起付线为1000元；补偿封顶线（即个人全年累计报销住院费用报销金额）为20000元，60周岁以上农村居民补偿封顶线为25000元（其中70周岁以上农村居民补偿封顶线为30000元）。

（1）在卫生院住院费用补偿比例为：

住院费在201元至2000元补偿50%；

住院费在2001元至3500元补偿55%；

住院费在3501元至5000元补偿60%；

住院费在5001元至8000元补偿65%；

住院费在8001元以上补偿70%（至封顶）。

（2）在区级医疗机构住院费用补偿比例为：

住院费在501元至1000元补偿45%；

住院费在1001元至3000元补偿50%；

住院费在3001元至5000元补偿55%；

住院费在5001元至10000元补偿60%；

住院费在10001元以上补偿65%（至封顶）。

（3）在市级医疗机构住院费用补偿比例为：

住院费在1001元至2500元补偿40%；

住院费在2501元至4500元补偿45%；

住院费在4501元至6500元补偿50%；

住院费在6501元至10000元补偿55%；

住院费在10001元至20000元补偿60%；

住院费在20001元以上补偿65%（至封顶）。

（4）对参加合作医疗的孕妇住院分娩费用，实行每个产妇定额补助100元。

（二）补偿办法

1、门诊发生的医疗费用由就诊者凭收据到定点医疗机构报销或在门诊收费时直接扣除，每户年内报销总额不得超过家庭账户资金总额。若家庭账户有年末余额，可转下年累计使用，但不得抵缴下年度个人应缴基金，也不得要求返还现金。

2、重症疾病门诊治疗，其符合新型农村合作医疗制度规定的医疗费，按50%的比例补偿。

3、卫生院住院发生的医疗费用（不含自费项目的费用），由定点医疗服务机构按规定的补偿标准与患者直接结算，并定期（1个月）持有关审核资料到区合管办办理报销手续。

4、经区合管办批准转到区级及以外定点医疗机构住院治疗所发生的医疗费用（不含自费项目的费用）的补偿，原则上由农村居民垫付后，凭收据及相关凭据到区合管办报销，具体办法由区合管办与市级以上定点转诊服务医疗机构协商办理。

5、在区外打工、暂住、探亲时，因急症住院发生的医疗费用，参照市级以上医疗机构报销比例核报。核报时必须携带住院医疗机构诊断证明书、住院病历影印件、费用清单、正规收款收据及医疗证、身份证或户口簿等有效证明材料。

6、超过住院医疗费用补偿封顶线的医疗费用补偿，由患者个人申请，经组织证明，通过特定审批程序，年终一次性从合作医疗大病救助基金中给予适当补助。

四、不属于合作医疗补偿的范围

（一）斗殴致残、致伤、酗酒、服毒、自残、自伤、自杀和交通事故所发生的医疗费用。

（二）经鉴定属医疗事故或已经产生医疗事故争议尚未经过鉴定的。

（三）公（工）伤、职业病、住院分娩发生的医疗费用。

（四）使用合作医疗基本用药目录以外的药品费。

（五）无转诊审批手续所发生的住院医疗费用。

（六）与疾病无关的检查费、治疗费、药品等费用。

（七）其它城镇医保不予报销的费用。

五、合作医疗基金的管理

（一）合作医疗基金实行全区统筹，开设合作医疗基金社保专户，专款专用，不得挤占和挪用。

（二）合作医疗基金由区合管办按照“以收定支、收支平衡”的原则进行管理，并编制年终决算报区合管会审批。

（三）合作医疗基金分为农户家庭账户门诊补偿基金、住院医疗补偿基金、大病救助基金和风险储备金。

（四）门诊和住院医疗费用补偿，先由定点医疗机构垫付，每月由区合管会向定点医疗机构核拨一次，时间不超过次月的10日。

六、合作医疗基金监督

（一）合作医疗基金的收支、运行、管理等方面，要定期接受区合监会的监督。

（二）合作医疗基金实行定期审计制度。区审计局每半年要对全区合作医疗基金收支情况进行审计，审计结果报区合管会和区合监会。

（三）合作医疗基金运行实行公示制度。每季度末，区合管办和办事处（园区）合管站应将基金运行情况，以不同的方式公示，实行“透明管理、阳光作业”，确保新型农村合作医疗制度公开、公平、公正。

（四）合作医疗定点医疗机构对参保对象就诊，必须使用专用病历，因病施治，不得协助就诊者弄虚作假或搭车收费，要主动接受患者及家属的监督与查询。在区合管办进行合作医疗个案调查时，所在医疗机构必须主动配合。

七、本办法制定的报销比例，经实施后，如有不妥之处，由区合管办报经合管会批准后适时调整

八、本办法未涉及的其它特殊问题，由区合管办会同有关单位协商解决

九、本办法自全区新型农村合作医疗正式启动之日起生效

主题词：卫生  合作医疗  基金管理  通知

抄送：区委办公室，区人武部，各人民团体。

区人大常委会办公室，区政协办公室，区法院，区检察院。

东西湖区人民政府办公室      2004年11月29日印发

                          共印180份