各办事处（镇、园区），区人民政府各部门，区直各单位：

区合管会拟订的《东西湖区新型农村合作医疗制度管理办法（试行）》已经区人民政府同意，现转发给你们，请认真贯彻执行。

　　　　　　　　　二〇〇四年十一月二十九日

东西湖区新型农村合作医疗制度管理办法(试行)

（区合管会    二〇〇四年十一月二十九日）

第一章  总则

第一条  建立东西湖区新型农村合作医疗制度是我区加强农村卫生工作的重要内容，是实践“三个代表”重要思想的具体体现，对提高全区农村居民生活质量、促进经济发展和维护社会稳定具有重大意义。遵照《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发[2002]13号）文件精神，根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发[2003]3号）要求，结合我区实际，制定东西湖区新型农村合作医疗制度管理办法。

第二条  新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农村居民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农村居民医疗互助共济制度。各办事处（园区）要高度重视新型农村合作医疗工作，积极落实人员和经费，明确岗位职责，并组织、管理和实施本辖区的新型农村合作医疗工作。

第三条  从2004年12月起，建立起基本覆盖全区农村的新型农村合作医疗制度，减轻农村居民因疾病带来的经济负担，增强抗风险能力，促进农村居民健康水平的提高。

第四条  各办事处（园区）常住农业户口居民(不含已参加城镇职工基本医疗保险的人员)均可以参加新型农村合作医疗，但必须以户为单位参加。

第五条  新型农村合作医疗制度实行“区办区管”的管理体制。

第二章  合作医疗的组织机构

第六条  成立东西湖区新型农村合作医疗管理委员会（以下简称合管会），负责全区新型农村合作医疗的组织、协调、管理和指导工作。区合管会组成是：区长任主任，区委副书记、副区长等领导为副主任，成员由区政府办、卫生、农业、财政、计委、监察、民政、社保、审计、宣传、广电等部门主要负责人组成。

第七条  区合管会下设办公室（ 以下简称合管办），为区新型农村合作医疗办事机构，负责全区农村合作医疗的日常工作管理。

区合管办办公地点设在区卫生局，其人员经费及日常工作经费由区财政解决。合管办主要职责是：

（一）贯彻落实党和国家有关新型农村合作医疗制度的方针、政策，结合本区实际，拟定推行新型农村合作医疗制度的具体措施和规定，经报区合管会批准后组织实施。

（二）对各办事处（园区）合管站实行日常业务工作管理和指导。

（三）负责本区新型农村合作医疗定点医疗机构的资格审查、确定。

（四）依据有关规定对提供新型农村合作医疗服务的医疗机构进行监督和检查。

（五）负责全区新型农村合作医疗证的核发和转诊审批工作。

（六）负责对新型农村合作医疗制度运行中发生的争议、纠纷进行调解、仲裁。

（七）负责新型农村合作医疗基金的运行和管理，编制合作医疗基金年度预决算。

（八）为新型农村合作医疗参与者提供咨询服务。

第八条 办事处（园区）设立合管站，人员可按2-3人配备，负责本地区新型农村合作医疗日常管理工作。行政村设置1名协管员，由行政村村主任（或妇联主任）担任。

第三章  参加农村合作医疗对象

第九条  参加区新型农村合作医疗的对象为办事处（园区）常住农业户口居民（不含已参加城镇职工基本医疗保险的人员），并由各办事处（园区）经办机构进行登记。

第四章  合作医疗基金的筹集

第十条  合作医疗基金主要由农村居民个人缴纳、办事处（园区）资助和市、区政府支持三部分构成。

（一）参加农村合作医疗的农村居民，个人缴费每人每年20元（年龄在70周岁以上的农村居民由区政府承担）。

（二）办事处（园区）对参与新型农村合作医疗的农村居民，每人每年资助20元。

（三）市、区两级政府对参与新型农村合作医疗的农村居民，每人每年预算安排资金各10元。

第十一条  农村五保户、孤寡老人的个人缴纳部分（每人每年20元），由其办事处（园区）承担。

第十二条  政府鼓励、倡导经济组织、社会团体和个人对新型农村合作医疗进行扶持，扶持资金由区合管办统一接收，存入专户。

第十三条  农村居民参加新型农村合作医疗，其目的是抵御疾病风险，必须履行缴费义务，此举不视为增加农村居民负担。

第十四条  农村居民个人缴纳的合作医疗资金，由办事处（园区）使用专用收款收据负责征收，并及时存入区财政社保专户。

第十五条  每年11-12月为参与农村合作医疗的个人缴费月，由各办事处（园区）卫生院以户为单位为农户家庭建立门诊家庭账户。对逾期不缴纳费用的，由各办事处（园区）合管站负责终止其门诊费用补偿。

第五章  合作医疗补偿

第十六条  凡参加新型农村合作医疗的人员，有权获得医疗费用的补偿，其补偿的范围、标准和办法是：

（一）补偿范围

1、门诊就诊费用。

2、重症疾病门诊治疗费用。主要包括：①慢性肾功能衰竭需作肾透析治疗、肾移植术后抗排斥；②恶性肿瘤（含白血病）放、化疗；③高血压Ⅲ期（有心、脑、肾并发症之一的）；④糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一的）。

3、住院医疗费用。主要包括：药品费（目录药品）、床位费、手术费、处置费、输液费、氧气费、常规影像检查（A超、B超、心电图、X线检查）以及常规化验（血、尿、大便）费用。

4、对超过封顶线以上特困家庭的二次补偿。

（二）补偿标准

1、门诊就诊费用补偿的最高限额不得超过家庭账户金额。

2、门诊治疗重症疾病的费用补偿最高限额不超过5000元（个人全年累计）。

3、住院医疗费补偿按级分段设立起付线和补偿标准，同时设立封顶线。起付线以下的费用由个人负担。

在卫生院住院费用补偿起付线为200元；在区级医疗机构住院费用补偿起付线为500元；在市级以上医疗机构住院补偿起付线为1000元。补偿封顶线（即个人全年累计报销住院费用报销金额）为20000元，60周岁以上的补偿封顶线为25000元（其中70周岁以上的补偿封顶线为30000元）。

（1）在卫生院住院费用补偿比例为：

住院费在201元至2000元补偿50%；

住院费在2001元至3500元补偿55%；

住院费在3501元至5000元补偿60%；

住院费在5001元至8000元补偿65%；

住院费在8001元以上补偿70%（至封顶）。

（2）在区级医疗机构住院费用补偿比例为：

住院费在501元至1000元补偿45%；

住院费在1001元至3000元补偿50%；

住院费在3001元至5000元补偿55%；

住院费在5001元至10000元补偿60%；

住院费在10001元以上补偿65%（至封顶）。

（3）在市级医疗机构住院费用补偿比例为：

住院费在1001元至2500元补偿40%；

住院费在2501元至4500元补偿45%；

住院费在4501元至6500元补偿50%；

住院费在6501元至10000元补偿55%；

住院费在10001元至20000元补偿60%；

住院费在20001元以上补偿65%（至封顶）。

（4）对参加合作医疗的孕妇住院分娩费用，实行每个产妇定额补助100元。

（三）补偿办法

1、门诊发生的医疗费用由就诊者凭收据到定点医疗机构报销或在门诊收费时直接扣除，每户年内报销总额不得超过家庭账户资金总额。若家庭账户有年末余额，可转下年累计使用，但不得抵缴下年度个人应缴基金，也不得要求返还现金。

2、重症疾病门诊治疗，其符合新型农村合作医疗制度规定的医疗费，按50%的比例补偿。

3、卫生院住院发生的医疗费用（不含自费项目的费用），由定点医疗服务机构按规定的补偿标准与患者直接结算，并定期（1个月）持有关审核资料到区合管办办理报销手续。

4、经区合管办批准转到区级及以外定点医疗机构住院治疗所发生的医疗费用（不含自费项目的费用）的补偿，原则上由农村居民垫付后，凭收据及相关凭据到区合管办报销，具体办法由区合管办与市级以上定点转诊服务医疗机构协商办理。

5、在区外打工、暂住、探亲时，因急症住院发生的医疗费用，参照市级以上医疗机构报销比例核报。核报时必须携带住院医疗机构诊断证明书、住院病历影印件、费用清单、正规收款收据及医疗证、身份证或户口簿等有效证明材料。

6、超过住院医疗费用补偿封顶线的医疗费用补偿，由患者个人申请，经组织证明，通过特定审批程序，年终一次性从合作医疗大病救助基金中给予适当补助。

7、对同时享受新型农村合作医疗和劳保医疗农村居民的医疗费用，先按新型农村合作医疗规定报销，其剩余部分再按劳保统筹医疗管理制度报销（不降低原有享受标准）。

第十七条  患者住院期间确因诊疗需要而进行规定检查项目以外的检查所发生的费用，先由患者自负50%后，再按住院费用补偿标准补偿。

第十八条  参加新型农村合作医疗的人员因急症自行在非定点医疗机构就诊费用的报销，其起付线提高一倍，分段报销比例在规定标准基础上降低一半，其余医疗费用不得进入二次补偿报销。

第十九条  农村居民自参加合作医疗之年起，中途自行中断后再参加合作医疗的，再参加的第一年内所发生的住院医疗费用，只按规定标准的5%补偿，同时，不能享受大病统筹救助基金的补偿。

第二十条  不属于合作医疗补偿的范围

（一）斗殴致残、致伤、酗酒、服毒、自残、自伤、自杀和交通事故所发生的医疗费用。

（二）经鉴定属医疗事故或已经产生医疗事故争议尚未经过鉴定的。

（三）公（工）伤、职业病、住院分娩发生的医疗费用。

（四）使用合作医疗基本用药目录以外的药品费。

（五）无转诊审批手续所发生的住院医疗费用。

（六）与疾病无关的检查费、治疗费、药品等费用。

（七）其它城镇医保不予报销的费用。

第六章  合作医疗基金的管理

第二十一条  合作医疗基金实行全区统筹管理，在区银行开设合作医疗基金社保专户，专款专用，不得挤占和挪用。

第二十二条  合作医疗基金由区合管办按照“以收定支、收支平衡”的原则进行管理，并编制年终决算报区合管会审批。

第二十三条  合作医疗基金分家庭账户门诊补偿基金、门诊重症疾病和住院医疗补偿基金、大病医疗救助基金、风险储备金。

第二十四条  合作医疗基金的分配比例：（按每人每年60元计算）

（一）农户家庭账户门诊医疗补偿基金占16.67%，用于参加合作医疗人员的门诊医疗费用的补偿。

（二）门诊重症疾病和住院医疗补偿基金占73.33%，用于参加合作医疗患者门诊重症疾病和起付线以上、封顶线以下的住院医疗费用的补偿。

（三）大病救助基金占5%，主要用于参加合作医疗患者超过封顶线以上、可能会造成患者“因病致贫、因病返贫”的住院医疗费用补偿。

（四）风险储备金占5%，主要用于合作医疗基金的财务透支和意外情况的应急处理。

第二十五条  门诊和住院医药费补偿，先由定点医疗机构垫付，每月由区合管办向定点医疗机构核拨一次，时间不超过次月的10日。

第七章  合作医疗的医疗服务

第二十六条  区合管会对参与合作医疗服务的医疗机构实行资格认定，经审查合格的，由区合管会发给定点医疗资格证书，并向社会公布。

第二十七条  参加合作医疗的农村居民可根据家庭成员的意愿，在本区内定点医疗机构中自主选择。

第二十八条  合作医疗定点医疗机构对参加合作医疗患者，必须坚持验证就医，防止弄虚作假，更不得有助假行为。

第二十九条  定点医疗服务机构要建立农村居民健康档案，并对参加合作医疗的农村居民每年安排一次常规体检，由办事处（园区）合管站负责组织实施，并将实施情况书面报告区合管办。

第八章  合作医疗监督

第三十条  合作医疗基金的收支、运行、管理等方面的工作，要接受区合监会的定期检查监督。

第三十一条  区合管办对办事处（园区）合管站和定点医疗机构的各项合作医疗工作实行动态控制检查。

第三十二条  合作医疗基金实行定期审计制度。区审计局每半年要对全区合作医疗基金收支情况进行审计，审计结果报区合管会和区合监会。

第三十三条  合作医疗基金运行实行公示制度。每季度末，区合管办和办事处（园区）合管站应将基金运行情况以不同的方式公示，实行“透明管理、阳光作业”，确保新型农村合作医疗制度公开、公平、公正。

第三十四条  定点医疗机构要对合作医疗基本用药和基本医疗服务项目及价格进行公示。

第三十五条  建立举报投诉制度。区合管办和办事处（园区）合管站应向社会公布举报投诉电话，并对投诉事项在20个工作日内给予回复，并有解决投诉事项的工作记录。

第九章  奖  惩

第三十六条  在实施新型农村合作医疗制度中，对取得优异成绩的管理人员和定点医疗服务机构，由区合管会进行表彰或奖励。

第三十七条  合作医疗管理机构人员有下列行为之一者，由区合管会责令改正，视其情节轻重，对负责人和直接责任人给予批评或行政处分，追缴非法所得并给予一定的经济处罚；构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。

（一）工作严重失职或违反财经纪律造成合作医疗基金损失的；

（二）贪污、截留及挪用合作医疗基金或索贿受贿、徇私舞弊的；

（三）擅自批准不属于合作医疗报销项目的；

（四）擅自更改合作医疗人员待遇的；

（五）不按规定程序办理及其它违反合作医疗规定的。

第三十八条  合作医疗定点医疗服务机构及其人员有下列行为之一者，由区合管会责成区卫生局视其情节轻重，分别给予警告、通报批评或经济处罚，并限期改正，拒不整改或整改无明显效果的，取消其合作医疗定点医疗服务机构的资格。属医务人员个人行为的，由区卫生局给予行政处罚，情节严重的取消其执业资格。

（一）将未参加合作医疗人员的医疗费列为合作医疗基金支付的；

（二）违反合作医疗用药规定的或住院病历不按规定详细记录病情治疗经过、药品使用情况或治疗和使用药品与处方、病历记载不符的；

（三）利用职权开搭车药、回扣药及串换药品的；

（四）故意截留病人，不及时转诊延误病情的；

（五）不执行诊疗规范和常规，不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人收院治疗或故意延长住院时间的；

（六）虚挂住院病人，做假病历，与患者串通作弊，套取合作医疗基金的；

（七）违反《湖北省新型农村合作医疗服务规范》有关规定的；

（八）其它违反合作医疗管理规定的。

第三十九条  参加合作医疗人员有下列行为之一者，区合管办应责令其退回已发生的费用并暂停其享受合作医疗待遇6个月。

（一）将本人合作医疗证件借给他人使用的；

（二）私自涂改医药费收据、病历资料、处方等虚报冒领的；

（三）因本人不遵守合作医疗制度规定等原因，造成医疗费用不能报销而无理取闹的；

（四）其它违反合作医疗管理规定的。

第十章  附  则

第四十条  本办法实施中的有关其它问题由区合管办负责解释。

第四十一条  本办法与上级有关规定不一致的，以上级规定为准。同时，根据实施工作实际，适时作适度调整。

第四十二条  本办法自2004年12月1日起实行。

主题词：卫生  合作医疗  细则  通知

抄送：区委办公室，区人武部，各人民团体。

区人大常委会办公室，区政协办公室，区法院，区检察院。

东西湖区人民政府办公室      2004年11月29日印发

                            共印180份